-3-

3. FORMAT DN.03.A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS

Format DN.03.A
PPS Balida

Alamat : Blok Selasa RT. 001 RW. 005

Desa Balida Kecamatan Dawuan

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ...........................
SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS BALIDA
UANG SEBESAR : ..............................................................................
..............................................................................

Rp
.....................................

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS......................
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

Rp
1.
..................................
Rp
2.
..................................
Rp
3. dst ..................................
JUMLAH Rp
..................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS ........................
........................

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Ketua PPS.....................

Nama Jelas

jdih.kpu.go.id
 -6-

6. FORMAT DN.04 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

(SPTJB)

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA BALIDA
KECAMATAN DAWUAN KABUPATEN MAJALENGKA
Jl. Raya Timur No. 1 Desa Balida Kecamatan Dawuan 45453

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : MARET
NOMOR : .............................
TANGGAL : 30 MARET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAM JALALUDIN, S.P
Jabatan : Sekretaris
Kelurahan/Desa : Balida
Kecamatan : Dawuan
Kabupaten/Kota : Majalengka

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Maret tahun

2023 sebesar Rp. 20,700,000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp. 0 (Nihil)
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Balida, 30 Maret 2023

PPS Desa Balida
Sekretaris

IMAM JALALUDIN, S.P

jdih.kpu.go.id
 -7-

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN MARET
NOMOR …………….
TANGGAL 30 MARET 2023

Jumlah
Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana
yang yang sudah yang sudah yang sudah Sisa
No Uraian *) sudah Dibelanjak Dibelanjak Dibelanjak Dana s.d.
Diterima an s.d. an pada an s.d Bulan Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Ini
s.d Bulan
Ini

a b c d e f=d+e g=c-f
Honorarium …………
1 ………… …………… …………… ……………

Belanja Bahan …………

2 ………… …………… …………… ……………

Belanja Non
3 Operasional ………… …………… …………… …………… …………
lainnya

JUMLAH ………… …………… …………… …………… ………..

*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Balida, 30 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

IMAM JALALUDIN, S.P

jdih.kpu.go.id
 -8-

7. FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA BALIDA
KECAMATAN DAWUAN KABUPATEN MAJALENGKA
Jl. Raya Timur No. 1 Desa Balida Kecamatan Dawuan 45453

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS, dengan ini memberikan tugas
kepada:

Nama : ERIK R. GUNTARA

Jabatan : Anggota PPS

PPS : Balida

Untuk melaksanakan tugas ke Sekretariat PKK yang akan

dilaksanakan:

Tanggal : ..............................................................

Dalam Rangka : ..............................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : ................

pada tanggal : ................

Ketua PPS Balida

ATA SUHATA

jdih.kpu.go.id
 -9-

8. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN

TUGAS

Format DN.05.B
PPS BALIDA

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat PPS Desa Balida
UANG SEBESAR
Rp. 100,000
: (Seratus Ribu Rupiah)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke Sekretariat PKK Kecamatan Dawuan
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua
KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal …………………

Nama : ERIK RAHMAT GUNTARA

Jabatan : Anggota PPS Desa Balida

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................

............................................................................................................................. ...........................

Pada tanggal : .................................................

Tujuan tempat : .................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama 1 Hari x Rp. 100,000,- Rp. 100,000,-

Jumlah Rp. 100,000,-

…………., …………. 20....
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPS

IMAM JALALUDIN, S.P ERIK RAHMAT GUNTARA

Berangkat Dari : Sekre PPS Balida Tiba di : .................................

pada tanggal : ................................. pada tanggal : .................................
ke/menuju : .................................
Jabatan............
Sekretaris PPS Desa Balida

ttd.
IMAM JALALUDIN, S.P Nama Jelas
Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................
Pada Tanggal.............................
: ................................. Pada Tanggal : .................................
Ke/Menuju : .................................
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan............ Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

ttd. ttd.

Nama Jelas Nama Jelas

jdih.kpu.go.id
 - 11 -

10. FORMAT DN.07.A DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)

Format DN.07.A
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DAN SEKRETARIAT
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGAL …………….

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL BRUTO POT PAJAK BERSIH NOMOR NPWP NOMOR REKENING
a b c d e f g h i
1 ATA SUHATA 1.500.000 Rp. ,- Rp. ,-
2 ERIK RAHMAT GUNTARA 1.300.000
3 NANA MISNARA 1.300.000
4 IMAM JALALUDIN 1.150.000
5 ADUN 1.100.000
6 TOTONG NASRUDIN 1.100.000
JUMLAH Rp. ,- Rp. ,- Rp. ,-

Mengetahui/Menyetujui Sekretaris PPS

Ketua PPS……………… PPS ……………………….

(…………………… ) (……………………………)

jdih.kpu.go.id
 - 12 -

11. FORMAT DN.07.B DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (TUNAI)

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA BALIDA KECAMATAN DAWUAN
BULAN MARET TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGAL …………….

jdih.kpu.go.id
 - 13 -
BESARAN
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL HONOR NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BRUTO POT PAJAK NETTO
a b c d e f g H i
1 TRI HELFINA Pantarlih TPS 001 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 1........................

2 MELANISVERA Pantarlih TPS 002 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 2.........................

3 YANTO RISWANTO Pantarlih TPS 003 1,000,000,- 50.000,- 950.000,- 657239832438000 3.........................

4 YAYAN SUPRIADI Pantarlih TPS 004 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 4.........................

5 LILIS NUR LESTARI Pantarlih TPS 005 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 5..........................

6 CEPI BAHTIAR Pantarlih TPS 006 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 6.........................

7 IMAM RAMLI Pantarlih TPS 007 1,000,000,- 50,000,- 950.000,- 618278154438000 7..........................

8 BUDI KUSNANDAR Pantarlih TPS 008 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 8.........................

9 HENDRI BURHANUDIN Pantarlih TPS 009 1,000,000,- 50,000,- 950.000,- 759229891438000 9..........................

10 ENDANG SUHENDRA Pantarlih TPS 010 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 10.......................

11 ATI SUMIATI Pantarlih TPS 011 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 11.......................

12 RITA LARA JELITA Pantarlih TPS 012 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 12.......................
13
M. RIFALDI Pantarlih TPS 013 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 13.......................

14 DUDI SUWANTO Pantarlih TPS 014 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 14.......................

15 AFRINDHA NUR A Pantarlih TPS 015 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 15......................

16 ENO YOYOH Pantarlih TPS 016 1,000,000,- 50,000,- 950.000,- 449011881438000 16.......................

17 EUIS ISHMATUN N Pantarlih TPS 017 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 17.....................

18 DEVINDA FARAMITA Pantarlih TPS 018 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 18.......................

19 TRI NUR FITRIANI Pantarlih TPS 019 1,000,000,- 60,000,- 940.000,- - 19......................
JUMLAH Rp. 19.000.000 Rp. 1.100.000 Rp. 17.900.000
Balida, 30 Maret 2023
jdih.kpu.go.id
 - 14 -
Bendahara PPS SekretarisPPS Mengetahui / Menyetujui
PPS Desa Balida PPS Desa Balida Ketua PPS Desa Balida

(ADUN ) (IMAM JALALUDIN) (ATA SUHATA)

jdih.kpu.go.id
 - 13 -

12. FORMAT DN.08 KUITANSI

Format DN.08

KUITANSI
Nomor : ……………………………………………………………

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS………………………….

Uang Sejumlah : Rp……………….………………………………………………..
Terbilang : ..................................................................................
Untuk Pembayaran : ................................................................................

………………., ………………….
Penerima

Nama Jelas
Alamat : ..................................
Nomor Telp./Hp : ....................

…………., ………………………………
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPK/PPS/Ketua KPPS………… Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

…………………………………………. ………………………………………….

jdih.kpu.go.id