SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : WIWI SRI KURNIASIH
Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 23-06-1982
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Rabu RT.001 RW.010 Desa Genteng
Kecamatan Dawuan Kabupaten Majalengka
Nama Suami : WAWAN SATIBI
(Selanjutnya disebut Pihak ke I)
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Nama tersebut di atas benar telah melakukan pengutilan / mengambil Hak milik orang
lain Berupa Barang Pada Hari Rabu Jam 17:00 Tanggal 28 Oktober 2020 di Toko
WASERDA Desa Balida, Adapun Barang yang Telah diambil adalah sbb :
- 1 Buah Sapu Lidi : Rp. 10.000
- 3 Renteng Segar Sari : Rp. 6.000
- 1 Ember : Rp. 35.000
- ½ Kg Minyak Goreng : Rp. 6.800
- ½ Kg Terigu : Rp. 4.200
- 1 Kg Gula Pasir : Rp. 12.500
- 4 Mie Sukses : Rp. 14. 000
- 1 ½ Kg Telor : Rp. 38.000
- 1 Pak Pembalut : Rp. 16.500
- 1 Botol Frestea : Rp. 6.000

2. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan mengambil barang milik orang lain yang
bukan hak milik saya.
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Nama : HJ CUCU RAHAYU, SPD., MPD.I

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 30 – 08 - 1975
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Selasa RT. 003 RW. 005 Desa Balida
Kecamatan Dawuan Kabupaten Majalengka
(Selanjutnya disebut Pihak ke II)
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Nama tersebut di atas sebagai pihak ke I benar telah mengutil barang yang bukan hak
miliknya di Toko Pihak ke II dengan barang yang disebutkan di atas.
2. Pihak ke II Meminta Ganti Rugi 10 x Lipat dari Harga Barang tsb.
3. Apabila Pihak ke –I Mengulangi lagi maka akan diproses hukum yang berlaku.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa
ada paksaan dari siapun.
Dibuat Di Desa Balida
Tanggal : 28 Oktober 2020
Pihak Pertama (Terlapor) Pihak Kedua (Pelapor)

WIWI SRI KURNIASIH HJ. CUCU RAHAYU, SPD., MPD.I

Mengetahui,
Saksi-saksi : Kepala Desa Balida

1. WAWAN SATIBI …………………

2. ACIM MULYANA …………………

3. H. SENO HARTONO, SH …………………

4. SUPENDI …………………

5. NUNUNG JAENURI ………………… AAY IRYANDO, S. IP

6. CARLIM …………………