SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : UTA S

Umur : 45 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Blok Selasa Rt 001 Rw 005 Desa Balida

Kecamatan Dawuan Kabupaten Majalengka

Pihak Pertama

Nama : Iman Nurman

Umur : 42 Tahun

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Pihak Kedua (Saudara dari Istri)

Pihak Kedua / Iman Nurman Menerima dan mengakui mempunyai hutang Piutang Terhadap
BAP Jatiwangi dengan menggunakan atas nama Pihak Pertama / UTA S dan akan dilunasi sisa hutang
piutang tersebut oleh saudara yang bernama :`

Nama : Andrianto

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Blok Selasa Rt 001 Rw 005 Desa Balida

Kecamatan Dawuan Kabupaten Majalengka

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari Pihak manapun.

Balida, 13 Maret 2020

Saksi :

Esum Sumiati UTA S Andrianto

( Pihak Pertama ) ( Yang Bertanggung Jawab )

Mengetahui,

Kepala Desa Balida

AAY IRYANDO S. IP