Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAKOMINA

Tempat/Tgl Lahir : Mamuju,03 Juli 1963

NIK : 7602034307630001

Alamat : Lingk. Lekbeng Kel. Kalukku Kec. Kalukku Kab. Mamuju

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan adanya perbedaan data kependudukan yang

diajukan terhadap sertifikat hak milik /guna bangunan : 1039/kalukku dengan data :

DATA BERDASARKAN DATA BERDASARKAN


SERTIFIKAT KARTU TANDA PENDUDUK

Nama Nama

YOKAMINA YAKOMINA

Adalah merupakan orang yang sama dan saya mengakui telah salah dalam memberikan informasi

dalam pembuatan surat keterangan domisili/kartu tanda penduduk yang dijadikan dasar dalam penerbitan

sertifikathak milik /guna bangunan nomor : 1039/Kalukku

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, 09 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

YAKOMINA

Saksi-saksi :

………………….. ………………….

Mengetahui :

VIVIN BATJO AMIN, SE


Pangkat: Penata Muda Tk. 1
NIP. 19801104 201101 2 004

Anda mungkin juga menyukai