Tampa Padang, 04 September 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKMA JULITA
Nik : 76020757077990001
Alamat : Topore Selatan

Dengan kesadaran yang baik, saya menyerahkan hak asuh anak saya yang Bernama :
MOHAMMAD ZAKWAN” Umur : 0 Bulan
Kepada :
Nama : NARDA
Nik : 760205600980001
Alamat : Sinyonyoi

Jika suatu saat nanti saya kembali, saya sudah tidak berhak lagi untuk mendapatkan hak asuh
terhadap anak saya. Dikarenakan saya sudah memberikan hak asuh sepenuhnya kepada
saudari NARDA.
Surat ini saya buat tanpa tekanan dari siapapun, surat ini mutlak dari keinginan sya secara
sadar. Sekian.

Yang Menerima Yang Memberi

NARDA SUKMA JULITA

Saksi-Saksi

1. NENI (...........................)
2. MIMY (........................)

Diketahui :
Kepala Lingkungan
Tampa Padang Utara

USMAN