Bentuk W. 1.

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama lengkap : …………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir/ Umur : …………………………………………..
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Ketua
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan :
Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : Mewakili Jamaah
Pada hari ini : …………………………………………..
Tanggal : ………………………………………….
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya
: Berupa 1) :
Tanah Pekarangan
Sertifikat/ Persil 2) nomor : --
Kelas Desa : Pedesaan
Ukuran Panjang : ……………
Lebar : …………..
Luas : …………..
Terletak di
Desa/ Kelurahan : ……………………………….
Kecamatan : Semendawai Suku III
Sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah ………………
Barat : Berbatasan dengan ………………………..
Utara : Berbatasan dengan ………………………..
Selatan : Berbatasan dengan ………………………..
Untuk keperluan 3) : Pembangunan
Masjid Manfaat tanah tersebut diberikan kepada :
Masyarakat
Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :
Nama lengkap : ………………………………………………………
Tempat & Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………………………..
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalan Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………………………..

Ikrar Wakaf ini diucapkan / dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan SEMENDAWAI

SUKU III Kabupaten/ Kota 2) OGAN KOMERING ULU TIMUR Propinsi
SUMATERA SELATAN dengan disaksikan
oleh saksi – saksi :

1. Nama lengkap :
…………………………………
…
Tanggal lahir/ Umur :
…………………………………
…
Agama : Islam
Pekerjaan :
…………………………………
…
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
…………………………………
…
2. Nama lengkap :
…………………………………
…
Tanggal lahir/ Umur :
…………………………………
…
Agama : Islam
Pekerjaan :
…………………………………
…
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
…………………………………
…

Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk
Nadzir. Lembar kedua
untuk PPAIW Lembar
ketiga untuk Wakif.
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
……………………, ……………………
Nadzir, Wakif,
Materai 6.000.-

( ………………………) ( ………………………. )

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama Kec.
/ Pejabat Pembuat Akte Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1. ……………………………
H. ALI TAUFIQ, S.S.SoS.I, MM.
(......................)

2. …………………………..

(......................)

Keterangan :
1) Diisi salah satu dari Sawah, Pekarangan, kebun atau Tambak
2) Coret yang tidak perlu
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf,
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola.
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna netra,
tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor :
……………………………………………….

Pada hari ini ………………………… tanggal …………………………………… atau tanggal..................M,

datang menghadap kami, nama H. ALI TAUFIQ, S.Sos.I, MM, Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten/ Kota 1) Ogan Komering Ulu Timur yang oleh
Menteri Agama dengan Peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan
Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan
Semendawai Suku III dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi – saksi yang kami kenal /
diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan
akan disebutkan di dalam akta ini :
I. Nama lengkap : ……………………………………
Tempat dan tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan :
Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………
Selanjutnya disebut WAKIF.
II. Nama lengkap : ……………………………………
Tempat & Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalan Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………
Selanjutnya disebut NADZIR.
Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak
miliknya : Berupa 1) : Tanah Pekarangan
Sertifikat/ Persil 2) nomor : --
Kelas Desa : Pedesaan
Ukuran Panjang : ……………
Lebar : …………..
Luas : …………..
Terletak di :
Desa / Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : Semendawai Suku III
Sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah ……………………………………
Barat : Berbatasan dengan ……………………………………
Utara : Berbatasan dengan ……………………………………
Selatan : Berbatasan dengan ……………………………………
Untuk keperluan 3) : Pembangunan Masjid
 Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3
BENTUK W. 2.
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap :

……………………………………
Tanggal lahir/ Umur :
……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan :
……………………………………
Jabatan dalam Nadzir :
……………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
……………………………………
2. Nama lengkap :
……………………………………
Tanggal lahir/ Umur :
……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan :
……………………………………
Jabatan dalam Nadzir :
……………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
……………………………………

Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada Surat Permohonan Pendaftaran kepada Badan Pertanahan
Kabupaten/ Kota. Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi Tanah wakaf tersebut.

Wakif, Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan/ Pejabat Pembuat Akta
Ikrar Wakaf,

( ………………………….. ) ……………………………………

Nadzir,

( ………………………..
)
Saksi – saksi :

1. ………………………… ( ........................)

2. ……………………….. (.........................)

Keterangan :
1) Diisi salah satu dari Sawah, Pekarangan, kebun atau Tambak
2) Coret yang tidak perlu
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf,
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola.
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak kanak, tingkat

dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.
 BENTUK W. 2a.
SALINAN AKTA IKRAR
WAKAF
Nomor :
………………………………………………….

Pada hari ini ……………………….. tanggal ………………………………… atau tanggal......................M,

datang menghadap kami, nama H.ALI TAUFIQ, S.Sos.I, MM., Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan SEMENDAWAI SUKU III Kabupaten/ Kota 1) OGAN KOMERING ULU TIMUR yang
oleh Menteri Agama dengan Peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk
sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah
Kecamatan SEMENDAWAI SUKU III dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi – saksi yang
kami kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal / diperkenalkan
kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini :
I. Nama lengkap : ……………………………………
Tempat dan tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan :
Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………
Selanjutnya disebut WAKIF.
II. Nama lengkap : ……………………………………
Tempat & Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalan Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………
Selanjutnya disebut NADZIR.
Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak
miliknya : Berupa 1) : Pekarangan
Sertifikat/ Persil 2) nomor : --
Kelas Desa : Pedesaan
Ukuran Panjang : ………………
Lebar : ……………..
Luas : …………….
Terletak di :
Desa/ Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : Semendawai Suku III
Sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah ……………………………………
Barat : Berbatasan dengan ……………………………………
Utara : Berbatasan dengan ……………………………………
Selatan : Berbatasan dengan ……………………………………

Untuk keperluan 3) : Kegiatan agama

 Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : ……………………………………

Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………
Jabatan dalam Nadzir : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………
2. Nama lengkap : ……………………………………
Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………
Jabatan dalam Nadzir : ……………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap empat :

Lembar pertama disimpan oleh WAKIF.
Lembar kedua disampaikan kepada
Nadzir. Lembar ketiga ke dikirim
kepada Kandepag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa/ Lurah yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

……………………………………
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/ Pejabat Pembuat Akta
Ikrar Wakaf,

……………………………………

Keterangan :
1) Diisi salah satu dari Sawah, Pekarangan, kebun atau Tambak
2) Coret yang tidak perlu
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf,
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola.
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak kanak, tingkat

dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.
 BENTUK W. 5.

SURAT PENGESAHAN NADZIR

PERORANGAN
Nomor : ………………………………………………………..

Pada hari ini ……………………. tanggal …………………… H atau tanggal..................................M, kami Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten/ Kota 1) Ogan Komering Ulu Timur
Propinsi Sumatera Selatan, setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :

1. Nama lengkap : ……………………………………

Tempat dan Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………

2. Nama lengkap : ……………………………………

Tempat dan Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………

3. Nama lengkap : ……………………………………

Tempat dan Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………

4. Nama lengkap : ……………………………………

Tempat dan Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Anggota
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………

5. Nama lengkap : ……………………………………

Tempat dan Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Anggota
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ……………………………………

Sebagai Nadzir atas Tanah Wakaf yang terletak di desa Sriwangi Kec. Semendawai Suku III, dengan luas
tanah: +
………… M2. Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : ……………………………
Pada Tanggal : ……………………………

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan/ Pejabat Pembuat Akta
Ikrar Wakaf,

……………………………………

Keterangan:
1) Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan.
2) Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kakandepag Kabupaten/ Kota
3) Arsip PPAIW.
Syarat-Syarat Pembuatan AIW :

1. Surat Keterangan Tanah Wakaf

2. Gambar Ukuran Tanah Wakaf
3. Foto Copy KTP Wakif
4. Foto Copy KTP Nazir
5. Foto Copy KTP Sekertaris
6. Foto Copy KTP Bendahara
7. Foto Copy KTP Saksi ( 2 Orang )
8. Foto Copy KTP Anggota ( 2 Orang )
9. Materai Rp. 10.000 ( 6 Lembar )