SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD SYAFI’I FARID

Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 09 – 08 – 1972 Usia: 50 Tahun
NIK : 3202310908720003
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Swasta
Alamat : Kp. Selaawi RT 004 RW 002
Desa Caringin Kulon KEc. Caringin Kab. Sukabumi Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RK : Kp. Cintawana Pesantren Rt 009 RW 004
Desa : Cikunten
Kecamatan : Singaparna
Kabupaten : Tasikmalaya
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah
Luas : ………………………… M2
Dengan Batasan-batasan sebagai berikut:
Sebelah Utara : Tanah Rina Fatimah
Sebelah Timur : Tanah Dani Khoirudin Ramdani F
Sebelah Selatan : Saluran air/ Tanah Pesantren (Asrama Putri)
Sebelah Barat : Tanah Agus Salim

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari Waris Pada tahun ………………… hingga saat
ini saya kuasai dan saya usahkan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang
dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggug jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah, apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut oleh pihak
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ……………………………………………. 2. Nama : …………………………………………….

NIK : ……………………………………………. NIK : …………………………………………….
Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
……………………………………………. …………………………………………….

Dibuat di : Cintawana
Pada Tanggal : ………………………………………….

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. ( ………………………………………………………. )
Materai
………………………………………

2. ( ………………………………………………………. ) …………………………………………………..

………………………………………
Mengetahui:

KEPALA DESA CIKUNTEN KEPALA DUSUN CINTAWANA

JUMIYATI JOHANES KOSASIH

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DANI KHOIRUDIN RAMDANI F

Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 10 – 10 – 1974 Usia: 48 Tahun
NIK : 3206241010740014
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Swasta
Alamat : Kp. Pesantren Cintawana RT 009 RW 004
Desa Cikunten KEc. Singaparna Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RK : Kp. Cintawana Pesantren Rt 009 RW 004
Desa : Cikunten
Kecamatan : Singaparna
Kabupaten : Tasikmalaya
Penggunaan Tanah : Kolam
Luas : ………………………… M2
Dengan Batasan-batasan sebagai berikut:
Sebelah Utara : Tanah Yudi Baikuni Sidiq
Sebelah Timur : Saluran air/ Sebagian Tanah Wawan, sebagian tanah Pesantren
Sebelah Selatan : Saluran air/ Tanah Pesantren (Asrama Putri)
Sebelah Barat : Tanah Ahmad Syafi’I Farid

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari Waris Pada tahun ………………… hingga saat
ini saya kuasai dan saya usahkan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang
dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggug jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah, apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut oleh pihak
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ……………………………………………. 2. Nama : …………………………………………….

NIK : ……………………………………………. NIK : …………………………………………….
Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
……………………………………………. …………………………………………….

Dibuat di : Cintawana
Pada Tanggal : ………………………………………….

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. ( ………………………………………………………. )
Materai
………………………………………

2. ( ………………………………………………………. ) …………………………………………………..

………………………………………
Mengetahui:

KEPALA DESA CIKUNTEN KEPALA DUSUN CINTAWANA

JUMIYATI JOHANES KOSASIH

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SALIM RIDWAN

Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 17 – 08 – 1975 Usia: 47 Tahun
NIK : 3206241708750002
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Swasta
Alamat : Kp. Pesantren Cintawana RT 009 RW 004
Desa Cikunten KEc. Singaparna Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RK : Kp. Cintawana Pesantren Rt 009 RW 004
Desa : Cikunten
Kecamatan : Singaparna
Kabupaten : Tasikmalaya
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah
Luas : ………………………… M2
Dengan Batasan-batasan sebagai berikut:
Sebelah Utara : Tanah Hilmi Ahmad Muharom Farid
Sebelah Timur : Tanah Ahmad Syafi’I Farid
Sebelah Selatan : Saluran air/ Tanah Pesantren (Asrama Putri)
Sebelah Barat : Tanah Jalan/ Tanah Ujang Sanusi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari Waris Pada tahun ………………… hingga saat
ini saya kuasai dan saya usahkan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang
dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggug jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah, apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut oleh pihak
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ……………………………………………. 2. Nama : …………………………………………….

NIK : ……………………………………………. NIK : …………………………………………….
Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
……………………………………………. …………………………………………….

Dibuat di : Cintawana
Pada Tanggal : ………………………………………….

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. ( ………………………………………………………. )
Materai
………………………………………

2. ( ………………………………………………………. ) …………………………………………………..

………………………………………
Mengetahui:

KEPALA DESA CIKUNTEN KEPALA DUSUN CINTAWANA

JUMIYATI JOHANES KOSASIH

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HELMI AHMAD MUHAROM FARID

Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 12 – 12 – 1977 Usia: 45 Tahun
NIK : 3206241212770019
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Swasta
Alamat : Kp. Pesantren Cintawana RT 009 RW 004
Desa Cikunten KEc. Singaparna Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RK : Kp. Cintawana Pesantren Rt 009 RW 004
Desa : Cikunten
Kecamatan : Singaparna
Kabupaten : Tasikmalaya
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah
Luas : ………………………… M2
Dengan Batasan-batasan sebagai berikut:
Sebelah Utara : Jalan Proyek
Sebelah Timur : Tanah Rina Nuraeni Fatimah
Sebelah Selatan : Tanah Agus Salim Ridwan
Sebelah Barat : Tanah Jalan/ Rumah Shela, Shely, Sendy dan Silmi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari Waris Pada tahun ………………… hingga saat
ini saya kuasai dan saya usahkan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang
dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggug jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah, apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut oleh pihak
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ……………………………………………. 2. Nama : …………………………………………….

NIK : ……………………………………………. NIK : …………………………………………….
Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
……………………………………………. …………………………………………….

Dibuat di : Cintawana
Pada Tanggal : ………………………………………….

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. ( ………………………………………………………. )
Materai
………………………………………

2. ( ………………………………………………………. ) …………………………………………………..

………………………………………
Mengetahui:

KEPALA DESA CIKUNTEN KEPALA DUSUN CINTAWANA

JUMIYATI JOHANES KOSASIH

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUDI BAEKUNI SIDIQ

Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 23 – 07 – 1980 Usia: 43 Tahun
NIK : 3206242307800002
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Swasta
Alamat : Kp. Pesantren Cintawana RT 009 RW 004
Desa Cikunten KEc. Singaparna Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RK : Kp. Cintawana Pesantren Rt 009 RW 004
Desa : Cikunten
Kecamatan : Singaparna
Kabupaten : Tasikmalaya
Penggunaan Tanah : Kolam
Luas : ………………………… M2
Dengan Batasan-batasan sebagai berikut:
Sebelah Utara : Jalan Proyek
Sebelah Timur : Saluran air/ Sebagian Tanah Wawan
Sebelah Selatan : Tanah Dani Khoirudin Ramdani F
Sebelah Barat : Tanah Rina Nuraeni Fatimah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari Waris Pada tahun ………………… hingga saat
ini saya kuasai dan saya usahkan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang
dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggug jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah, apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut oleh pihak
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ……………………………………………. 2. Nama : …………………………………………….

NIK : ……………………………………………. NIK : …………………………………………….
Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
……………………………………………. …………………………………………….

Dibuat di : Cintawana
Pada Tanggal : ………………………………………….

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. ( ………………………………………………………. )
Materai
………………………………………

2. ( ………………………………………………………. ) …………………………………………………..

………………………………………
Mengetahui:

KEPALA DESA CIKUNTEN KEPALA DUSUN CINTAWANA

JUMIYATI JOHANES KOSASIH

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RINA NURAENI FATIMAH

Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 18 – 08 – 1980 Usia: 43 Tahun
NIK : 3206245808800001
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Swasta
Alamat : Kp. Pesantren Cintawana RT 009 RW 004
Desa Cikunten KEc. Singaparna Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RK : Kp. Cintawana Pesantren Rt 009 RW 004
Desa : Cikunten
Kecamatan : Singaparna
Kabupaten : Tasikmalaya
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah
Luas : ………………………… M2
Dengan Batasan-batasan sebagai berikut:
Sebelah Utara : Jalan Proyek
Sebelah Timur : Tanah Yudi Baikuni Sidiq
Sebelah Selatan : Tanah Ahmad Syafi’I Farid
Sebelah Barat : Tanah Helmi Ahmad Muharom Farid

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari Waris Pada tahun ………………… hingga saat
ini saya kuasai dan saya usahkan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang
dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggug jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah, apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut oleh pihak
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ……………………………………………. 2. Nama : …………………………………………….

NIK : ……………………………………………. NIK : …………………………………………….
Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
……………………………………………. …………………………………………….

Dibuat di : Cintawana
Pada Tanggal : ………………………………………….

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. ( ………………………………………………………. )
Materai
………………………………………

2. ( ………………………………………………………. ) …………………………………………………..

………………………………………
Mengetahui:

KEPALA DESA CIKUNTEN KEPALA DUSUN CINTAWANA

JUMIYATI JOHANES KOSASIH

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………. Usia: …………………………
NIK : ……………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RK : …………………………………………………………………………………
Desa : …………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………………………
Penggunaan Tanah : …………………………………………………………………………………
Luas : ………………………………………….. M2
Dengan Batasan-batasan sebagai berikut:
Sebelah Utara : …………………………………………………………………………………
Sebelah Timur : …………………………………………………………………………………
Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………………
Sebelah Barat : …………………………………………………………………………………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari Waris ……………………………………. Pada tahun
………………………………… hingga saat ini saya kuasai dan saya usahkan dengan baik secara terus menerus, tidak
dijadikan/menjadi jaminan hutang dan tidak keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggug jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak
berwenang.

Demikian Surat PErnyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : ……………………………………………. 2. Nama : …………………………………………….

NIK : ……………………………………………. NIK : …………………………………………….
Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
……………………………………………. …………………………………………….

Dibuat di : …………………………………………………..
Pada Tanggal : …………………………………………………..

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. ( ………………………………………………………. )
Materai
………………………………………

2. ( ………………………………………………………. ) …………………………………………………..

………………………………………

Mengetahui:

KEPALA DESA CIKUNTEN KEPALA DUSUN ……………………………

JUMIYATI JOHANES KOSASIH