FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA AJI MEDAN

Nama : Sry Lestari Samosir..............................................................................

Tempat/tanggal lahir : P. Susu/13 Januari 1991.......................................................................

Alamat rumah : Jl. Perjuangan, Tanjung Selamat, Medan Tuntungan...........................

Agama : Katolik.................................................................................................

No Telepon/ HP : 0852-7773-3004/0812-6532-7764.......................................................

E-mail : eztas@yahoo.com................................................................................

Pengalaman Organisasi : Sanggar Bale Marojahan, Komunitas Medan Membaca......................

Status Perkawinan : Menikah

Nama suami : Daniel Silaban......................................................................................

Nama anak : Totti Nathanesta Silaban......................................................................

No Telepon yang bisa

dihubungi dalam keadaan darurat : 0852-6169-1136............................................................

Media : Komsoskam.com.................................................................................

Alamat Kantor : Jl. Mataram No.21, Petisah Hulu, Kec. Medan Baru, Kota
Medan, Sumatera Utara 20152.............................................................................................................

Telp : +62 852-7075-5787.............................................................................

Lama bekerja : 2 tahun.................................................................................................

Jabatan : Freelance Jurnalis................................................................................

Demikian pengisian formulir ini diperbuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk
kepentingan pendaftaran calon anggota AJI Medan

Medan, 18 Maret 2021

(Sry Lestari Samosir)

*Harap lampirkan photo terbaru berwarna

ALIANSI JURNALIS INDEPENDEN (AJI) KOTA MEDAN
Sekretariat : Jalan KH Wahid Hasyim No 9, Medan
Phone : 08126130500 | Email : sekretariat@medan.aji.or.id | Website : www.medan.aji.or.id
 FORMULIR REKOMENDASI

Calon Anggota AJI Medan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..................................…………….

Media : ……………………………..................................………….

Alamat : ……………………………...................................………….

Dengan ini memberikan catatan terhadap :

Nama : ………………………………....................................……….

Media : ………………....................................……………………….

Alamat : ……………....................................………………………….

Catatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi : * MENERIMA / TIDAK MENERIMA

Medan, ............................................

(..................................................)

ALIANSI JURNALIS INDEPENDEN (AJI) KOTA MEDAN

Sekretariat : Jalan KH Wahid Hasyim No 9, Medan
Phone : 08126130500 | Email : sekretariat@medan.aji.or.id | Website : www.medan.aji.or.id
 ALIANSI JURNALIS INDEPENDEN (AJI) KOTA MEDAN
Sekretariat : Jalan KH Wahid Hasyim No 9, Medan
Phone : 08126130500 | Email : sekretariat@medan.aji.or.id | Website : www.medan.aji.or.id