SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
...................................................................................

Menerangkan bahwa
Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………
Ayah : ……………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Data tersebut adalah benar dan sesuai dengan berkas pengajuan pada permohonan
Akta Kelahiran yang diajukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun.

Indramayu, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

…………………………………….