TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI)*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari :

Nama : .......................................................................
Tempat & Tanggal lahir : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan

pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi,
baik terhadap anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan
pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami
sanggup mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut
hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui: .........................................20…..)****

Lurah/Kepala Desa............................)** Saya yang bertanda tangan,

...........................................................)*** ............................................)*****

)* Coret yang tidak perlu

)** Diisi nama Kelurahan / Desa
)*** Diisi namalengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menandatangani, tanggal bulan tahun saat ditandatangani
)***** Diisi nama lengkap orang tua/wali yang menandatangani(ayah kandung, atau ibu kandung jika sudah meninggal/cerai
dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan/desa setempat, atau wali dilengkapi dengan surat keterangan
perwalian dari kelurahan/desa setempat).
........ Diisi dengan tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna biru.