usLAMPIRAN IV

Keputan Dijen Bimas Islam

Nomor : 713 Tahun 2019

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : KARSO

2. Bin : MADI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3213150107760010
4. Tempat dan tanggal Lahir : Subang, 01-01-1976
5. Kewaganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerajaan : Petani/Pekebunan
8. Alamat : Dsn. Kiarasari Rt.003/Rw.001

B. 1. Nama lengkap dan alias : RATIH

2. Binti : SUKARDI
3.Tempat dan tanggal lahir : Subang, 01-07-1979
4.Nomor Induk Kependudukan NIK : 3213154107790007
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dsn. Kiarasari Rt.003/Rw.001

Adalah benar ayah dan ibu kanadung dari

1. Nama lengkap dan alias : ADE NURHASANAH
2. Binti : KARSO
3. Tempat Tanggal Lahir : Subang, 15-09-1987
4. Nomor Induk Kependudukan NIK : 3213155509870004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dsn. Kiarasari Rt. 003/Rw.001
Desa Kiarasari Kec Compeng Kab. Subang

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ENDI SUHENDI
2. Bin : DIDI
3. Tempat Tanggal lahir : Subang, 10-01-1985
4. Nomor Induk Kependudukan NIK : 3213150510850002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswaasta
8. Alamat : Dsn. Jatireja Rt.003/Rw.002
Desa Jatireja Kec. Compeng Kab. Subang

Demikian suarat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan adari siapapun dan untuk digunakan
sepelunya.
Kiarasari, 26 Juni 2019

Ayah, Ibu,

KARSO RATI
SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertada tangan di bawah ini :
Nama : Catu
Tempat Tanggal Lahir : Subang,