LAMPIRAN II

KeputusanDirjenBimas Islam
Nomer : 713 Tahun 2019

PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak pekawinan ...............................................20 .....

Kepada Yth,
KepalaKUA Kecamatan Compreng
ditempat

Dengan hormat, kamimengajukan permohonankehendak perkawinan untuk atas nama calon suami:
PEPEN EPENDI Dengan calon istri SALIMAH
Pada hari RABU tanggal 05 PEBRUARI 2020 Jam 10.00 WIB,
Denganmaskawin …………………………………………………………………………..tunaidan
bertempat di Dsn Kiarasari Rt.005 /Rw. 02 Desa. Kiarasari Kec. Compreng Kab. Subang

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1 SuratPengantarPerkawinandariDesa/Keluraan
2 Persetujuancalonmempelai
3 Fotocopy KTP e (CatinLaki-Laki/Perempuan, Orang Tua, WalidanSaksi
4 FotocopyAktaKelahiran
5 FotocopyKartuKeluarga (KK)
6 Pasphoto 2X3 = 4 Lembar& 4X6 = 1 Lembar (BerlatarBiru)
7 SuratKeteranganKematianSuami / Isteri
8 AktaCeraiAsli
9 No. HP. CatinLaki-laki :
No. HP. CatinPerempuan :
No. HP. CatinWaliNikah :
1 IzinKawindariKedutaanBesaryangtelahditerjemahkanolehlembagaresmi (Bagi
0 WNA)
1 Photo Copy Paspor (bagi WNA)
1
1 Photo Copy Visa (bagi WNA)
2
1 DispensasiCamat (bagi yang daftarkurangdari 10 harikerja)
3
1 DispensasiPengadilan Agama (bagiCatinlaki-laki/perempuan di bawahumur
4
1 SuratIzinKawindariKesatuanbagi TNI/POLRI
5

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa,dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal .......................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri
........................................................ LEBE ASMU’I

Lampiran I
Keputusan Dirjen Bimas Islam
Nomor : 713 Tahun 2019

KANTOR DESA/KELURAHAN : KIARASARI

KECAMATAN : COMPRENG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472/ / Ks / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan asli : SALIMAH
2. Nomo Induk Kependudukan (NIK) : 3213155610930003
3. Jennis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 16- 10- 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6.