Form/IMB/USAHA/Adm/6.

2a-e
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL.Ade Irma Suryani No. 2 Telp./Fax. (0260) 411014 Subang 41211
FORMULIR IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
FUNGSI USAHA
Kepada Yth. :
Bupati Subang
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kab. Subang
Di
Subang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Bertindak atas nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk pembangunan
…………………………………………………………………………………………………………. dengan keterangan sebagai berikut :
1. Lokasi Bangunan (Jalan) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kp./ Blok : ……………………………………………………………………… RT. : ………………… RW. : ……….…………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : Subang
2. Bukti Surat Tanah : ………………………………………………………… Nomor : ………………………………………………………
3. Luas Bangunan : ………………………………………………………… m2
4. Tinggi Bangunan : ………………………………………………………… m
5. Jumlah Lantai : ………………………………………………………… Lantai
a. Pondasi : ………………………………………………………… d. Atap : ………………………………………….
b. Dinding : ………………………………………………………… e. Lantai : ………………………………………….
c. Rangka Atap : …………………………………………………………
6. Hal-hal Lain :
a. Radius dari jalan Desa/Kecamatan/Kabupaten/Propinsi : ……………………………. M*)
b. Jarak Terhadap Pemukiman Penduduk : …………………………….. m
Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk bahan pertimbangan lebih lanjut.
Lampiran :
o Photocopy kartu tanda penduduk (KTP) Pemohon ;
o Photocopy Akta Pendiri Perusahaan ;
o Photocopy IPPT ;
o Photocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah;
o Photocopy Bukti Setoran PBB/STTS PBB ;
o Gambar dan Perhitungan Konstruksi Bangunan ;
o Rekomendasi dari Dinas/Instansi Terkait ;
o Surat kuasa (apabila yang memohon tidak dilakukan sendiri oleh pemilik/owner/komisaris).
Subang, …………………………
Mengetahui : Pemohon
Kepala Desa/Kelurahan

______________________ ___________________

Mengetahui :
KECAMATAN KORAMIL KAPOLSEK
………………………………………... ………………………………………... ………………………………………...

______________________ ______________________ ______________________