SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol jari di bawah ini saya:

Nama : .................................................... umur ...........................tahun

Tempat /tgl. Lahir : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Menyatakan bahwa saimpai saat ini belum pernah mendaftarkan /melaksankan dan atau
mencatatkan perkawinan saya di catatan sipil/kantor urusan Agama ( KUA )
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk keperluan
pendaftaran /pencatatan kelahiran anak saya yang ke : .................... ( .................. )yang bernama
..........................................................................................................................................................
Lahir di .....................................................................tanggal...........................................................
Di Dinas kependudukan dan pencatatan sipil kabupaten jember.

Jemebr ,.....................................
yang menyatakan

Materai Rp 6000

(.................................)

Mengetahui
Lurah /kepala Desa.......................

( ---------------------------------------------------)