PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN RANCASARI
KELURAHAN CIPAMOKOLAN
Jl. Cipamokolan No.26, Cipamokolan, Kec. Rancasari, Kota Bandung, Jawa Barat 40292

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 201/100/SKD/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Cipamokolan, Kecamatan Rancasari, Kota
Bandung, dengan ini menerangkan :
Nama : DEDEN ERI JAUHARI,ST
Nomor KK : 3273221310160004
Nomor NIK : 3273222111750001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 21-1-1975
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat (KTP) : Jl. Cijawura Girang V No. 42 RT.002/RW.013
: Kelurahan Sekejati Kecamatan Buahbatu Kota Bandung.

Berdasarkan Surat keterangan dari RT.006/RW.009 Nomor : 092/30/SKD/X/2020 Komp.

Kawistra Residence B 22 RT.006/RW.009 Kelurahan Cipamokolan Kecamatan
Rancasari Kota Bandung, Jawa Barat. tanggal 20 Oktober 2020 dan pengakuannya. Yang
bersangkutan adalah penduduk :
yang berdomisili di alamat terserbut diatas.Surat keterangan ini di perlukan untuk
BAHWA NAMA TERSEBUT DIATAS BETUL – BETUL BERDOMISILI DI
DAERAH KAMI.
Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan
perundang – undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan kesalahan
dalam pembuatanya, pemohon pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum
tanpa melibatkan pihak lain.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang
berkepentingan mohon menjadi makhlum.

Bandung, 20 Oktober 2020

Lurah Cipamokolan
 Drs. ALDI NORMAN,S.H.
NIP. 19998 9921 75221 001
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN RANCASARI
KELURAHAN CIPAMOKOLAN
Jl. Cipamokolan No.26, Cipamokolan, Kec. Rancasari, Kota Bandung, Jawa Barat 40292

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 1021/SKU/KC/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Kebon Pisang, Kecamatan Sumur Bandung, Kota
Bandung, dengan ini menerangkan :
Nama : DEDEN ERI JAUHARI,ST
Nomor KTP : 3273222111750001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 21-1-1975
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp. Kawistra Residence B 22 RT.006/RW.009
Kelurahan Cipamokolan Kecamatan Rancasari
Kota Bandung

yang bersangkutan adalah benar memiliki usaha Sebagai berikut:

Nama Usaha : AGRIBISNIS (Domba & Unggas)
Alamat Usaha : Komp. Kawistra Residence B 22 RT.006/RW.009
Kelurahan Cipamokolan Kecamatan Rancasari
Kota Bandung

Surat Keterangan ini di perlukan untuk melengkapi Kredit

Surat keterangan ini hanya dapat 1 x penggunaan

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 21 Oktober 2020

Lurah Cipamokolan
Drs. ALDI NORMAN,S.H.
NIP. 19998 9921 75221 001