PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN BALEENDAH
DESA RANCAMANYAR
Jl. Ranca Manyar No.160, Rancamanyar, Kec. Baleendah, Bandung, Jawa Barat 40375

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 044 / Ds / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Selaku Kepala Desa Rancamanyar Kecamatan
Baleendah Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap : RISNA TRIE ANGGRAENI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 08-09-1993
No. NIK : 3273104809930002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kav. Rancamas No.144 RT.002/RW.019 Desa Rancamanyar
Kec. Baleendah Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat.

Berdasarkan Keterangan dari Ketua RT.002 / RW.019 No. Reg :

28/RT.002/RW.019/VI/2021 bahwa orang tersebut berdomisili sebagaimana pada alamat
tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan agar
dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Bandung, 09 Juni 2021

KADES RANCAMANYAR

DANI HAMDANI, S.TP