PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN PASEKAN
DESA BRONDONG
JL. Raya Brondong No.296 Indramayu

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No: 463.3/468/Setdes

Yang bertanda tangan dibawah ini KuwuBrondong Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANI
Tempat tanggal lahir :Indramayu,01-05-2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Blok Wates Rt.004 Rw,004Desa Brondong
Kec PasekanKab.Indramayu

Orang tersebut diatas benar adalah penduduk warga desa Kami, dan yang bersangkutan benar-benar
tergolong dari Keluarga Tidak Mampu. Surat keterangan ini dipergunakanuntukPersyaratan;
( MELANJUTKAN SEKOLAH SMK 2 INDRAMAYU)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, maka kepada yang berwenang untuk
menjadi tahu dan bantuan seperlunya.

Brondong,31 Mei 2018

KuwuBrondong

ROKMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN PASEKAN
DESA BRONDONG
JL. Raya Brondong No.296 Indramayu

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO.463.3/50/DS.2006/SKTM/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Brondong Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DELISA PUTRI RAJWI

Tempat tanggal lahir : Indramayu,07-06-2012
Jenis kelamin : Perempuan
Sekolah di : SDN PABEAN UDIK I
Alamat : Bondol Selatan Rt/Rw 003/002 Desa Brondong
Kec,Pasekan Kab.Indramayu

Nama diatas dalah Anak dari pasangan suami – istri :

Nama Ayah : RAJUDIN

Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bondol Selatan Rt/Rw 003/002 Desa Brondong
Kec,Pasekan Kab.Indramayu

Nama Ibu : WIJI SETYOWATI

Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bondol Selatan Rt/Rw 003/002 Desa Brondong
Kec,Pasekan Kab.Indramayu

Surat keterangan ini di pergunakan untuk, Mendapatkan :

KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, maka kepada yang berwenang untuk
menjadi tahu dan bantuan seperlunya.

Nomor : Brondong,11 Februari 2021

Tanggal : A/n.KuwuBrondong
Mengetahui Sekdes
Camat Pasekan

MAHADI WIJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN PASEKAN 74
DESA BRONDONG
JL. Raya Brondong No.296 Indramayu

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO.463.3/80/DS.2006/SKTM/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Brondong Kecamatan Pasekan Kabupaten
Indramayu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DAWINAH
Tempat tanggal lahir : Indramayu,21-06-2005
Jenis kelamin : Perempuan
Sekolah di : SMP N 4 SINDANG
Alamat : Bondol Selatan Rw 001/002 Desa Brondong
Kec,Pasekan Kab.Indramayu

Nama diatas dalah Anak dari pasangan suami – istri :

Nama Ayah : CARKIWAN

Tanggal Lahir : Indramayu.17-03-1965
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bondol Selatan Rw 001/002 Desa Brondong
Kec,Pasekan Kab.Indramayu

Nama Ibu : CARYINAH

Tanggal Lahir : Indramayu.06-04-1967
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bondol Selatan Rw 001/002 Desa Brondong
Kec,Pasekan Kab.Indramayu

Surat keterangan ini di pergunakan untuk, Melanjutkan Sekolah ke :

SMK WIDYA UTAMA INDRAMAYU

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, maka kepada yang berwenang
untuk menjadi tahu dan bantuan seperlunya.

Nomor : Brondong. 5 Agustus 2019

Tanggal : A.n/KuwuBrondong
Mengetahui Jurutulis
Camat Pasekan

MAHADI WIJAYA