PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN HALONGONAN
DESA PANGIRKIRAN
Alamat : Jl. Lintas Hutaimbaru – Sipiongot Km. 7 Kode Pos : 22753

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No: 03.04/ /KD/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pangirkiran, Kecamatan Halongonan, Kabupaten
Padang Lawas Utara menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap : INA POHAN
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pangirkiran, 08-02-2006
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Pendidikan : SLTA/Sederajat
9. Alamat : Pangirkiran
10. No. KTP : 1220034802050003

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangirkiran, 11 September 2023
Kepala Desa Pangirkiran

(ZUSTAN HASIBUAN)