PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN JUMAPOLO
KELURAHAN KWANGSAN
Jl. Raya Jumapolo – Karanganyar Km 4, Kode Pos 57783

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 145.2 / 659 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TARDI, SE
Jabatan : KEPALA DESA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIKI MERDEKASARI HS

Tempat/Tanggal lahir : KARANGANYAR, 18 Agustus 1995
JenisKelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
Nomor KK / KTP : 3313085808950001
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : TULAKAN RT.03/.3, KWANGSAN, JUMAPOLO,
KARANGANYAR

Berdasarkan pengantar dari Ketua RT.03 Nomor: - / RT.03/ AP-XI/ 2019 tanggal 12
Agustus 2019 dan keterangan yang bersangkutan di atas, memang benar pada saat ini
berdomisili di TULAKAN RT.03/.3, KWANGSAN, JUMAPOLO, KARANGANYAR
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Karanganyar, 12 Agustus 2019

Kepala Desa Kwangsan

Tardi, SE