Anda di halaman 1dari 1

DINAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR

UPTD PUSKESMAS KAMPAR KIRI


JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 7876322 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : 440 / 812 / PKM-KK/ 2018 /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kampar Kiri Kabupaten Kampar,
menerangkan bahwa :

Nama : MHD. YARIER ATHTHOBARRY

Tempat / Tanggal Lahir : LIPATKAIN/ 06 NOVEMBER 1996

Jenis Pkelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Alamat : JLN. CENDRAWASIH RT 03/ RW 06 DESA KARYA INDAH,


TAPUNG

Setelah di lakukan pemeriksaan tenyata dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAM

Catatan :
Tinggi Badan : 168 CM

Berat Badan : 65 Kg

Golongan Darah : O

Tensi Darah : 120 / 80 MmHg

Lipatkain, 09 Maret 2019


Dokter Pemeriksa,

Dr. DERMA BAHARI PUTRI


NIP. 19840409 201411 2 001

Anda mungkin juga menyukai