SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

UNTUK DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI

DAN SEMUA TUGAS/FUNGSI KEPOLISIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAYU HADI JULIANTO

Tempat / Tanggal Lahir : METRO, 28 JULI 2000
Asal Polres/Ta : METRO
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : JL. MUJAHIR NO.27 YOSODADI, METRO TIMUR,
KOTA METRO
Berdasarkan Surat Kapolri Nomor : B/1478/III/DIK.2.1./2019/SSDM tanggal 12
Maret 2019 tentang Petunjuk dan arahan dalam pelaksanaan seleksi penerimaan terpadu
calon anggota Polri T.A. 2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri), dengan ini saya
menyatakan bahwa apabila dikemudian hari lulus menjadi Taruna Akpol, Bintara dan
Tamtama Polri dalam seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019 bersedia
untuk ditempatkan di seluruh wilayah NKRI dan Semua Tugas/Fungsi Kepolisian.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan mengikuti seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A.
2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri).

Metro, Maret 2019

Yang Menyatakan

MATERAI
6.000,-

BAYU HADI JULIANTO

BRIPKA NRP 78091142

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA
SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAYU HADI JULIANTO

Tempat / Tanggal Lahir : METRO, 28 JULI 2000
Asal Polres/Ta : METRO
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : JL. MUJAHIR NO.27 YOSODADI, METRO TIMUR,
KOTA METRO
Dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi
penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama
Polri) Panda Polda Lampung setelah dinyatakan lulus Terpilih atau mengikuti Pendidikan
Pembentukan, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Kepolisan
Negara Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar
saya bersedia digugat di pengadilan.

Metro, Maret 2019

Yang Menyatakan

MATERAI
6.000,-

BAYU HADI JULIANTO