FORM R1 UNNES

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA MAHASISWA BARU TAHUN 2020

I. IDENTITAS DIRI

Nama : Romnah Kistiari

No. Peserta : 120355170909
Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar S1
Fakultas : Ilmu Pendidikan
Tempat, Tanggal Lahir : BLORA, 03 April 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : A
Status Marital : Belum Kawin
Jenis & No. Identitas : KTP/3316094304010004
Tahun Masuk : 2020
Jalur Masuk : SBMPTN
No. Pendaftaran : 120355170909
Alamat Asal : Desa Pelem Kab. Blora Prov. Jawa Tengah 58251 RT 02, RW 01
Kelurahan/Desa : PELEM
Kecamatan : BLORA
Kota/Kab. : Kabupaten Blora Kode Pos 58251
Propinsi : Jawa Tengah
Alamat di Semarang (Kos) : Belum memiliki alamat tinggal untuk kos
Nomor Telepon/HP : 081912593119
E-Mail Aktif : romnah.9g.28@gmail.com

II. DATA KELUARGA

Status Kelahiran : Anak ke-3 dari total 5 bersaudara

Nama Orang Tua : Ayah Kiswanto, Ibu Sarminah
Ayah Masih Hidup : Ya
Ibu Masih Hidup : Ya
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
No. Telp Orang Tua :
No. HP Orang Tua : 081228931527
Pendidikan Ayah : SMA Sederajat
Pendidikan Ibu : SD Sederajat
Penghasilan Ortu/Wali : Rp 2.000.000 s.d. Rp 3.000.000

Dokumen ini dicetak oleh 120355170909 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 26 Agustus 2020 06:48:13
 III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD N 1 PELEM, Status: Negeri, Lulus tahun 2013

Sekolah Menengah Pertama : SMP N 3 BLORA, Status: Negeri, Lulus tahun 2016
Sekolah Menengah Atas : SMA N 1 BLORA, Status: Negeri, Lulus tahun 2019
Jurusan di SMTA : SMA IPA

IV. DATA NILAI UJIAN NASIONAL

NO NAMA MAPEL NILAI

JUMLAH/RERATA 0

Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan saya
bertanggung jawab atas kebenaran isiannya.

Semarang, 26 Agustus 2020

Panitia Calon Mahasiswa,

__________ Romnah Kistiari

Dokumen ini dicetak oleh 120355170909 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 26 Agustus 2020 06:48:14

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)