FORM R1 UNNES

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU TAHUN 2019

I. IDENTITAS DIRI

Nama : MIFTAHUL ULUM

No. Peserta : 219300299
Program Studi : Pendidikan Kimia S2
Fakultas : Program Pascasarjana
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 19 Nopember 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Golongan Darah : A
Status Marital : Belum Kawin
Jenis & No. Identitas : KTP/3505221911950001
Tahun Masuk : 2019
Jalur Masuk : SPMU-Tulis
No. Pendaftaran : 219300299
Alamat Asal : Dsn. Tegalrejo Ds. Tegalrejo RT 05 RW 04 Kec.Selopuro Kab. Blitar RT
05, RW 04
Kelurahan/Desa : Tegalrejo
Kecamatan : Selopuro
Kota/Kab. : Kabupaten Blitar Kode Pos 66184
Propinsi : Jawa Timur
Alamat di Semarang (Kos) : Jln Tanjungsari barat II no 3 Tambakaji Ngaliyan Semarang
Nomor Telepon/HP : 085641762080
E-Mail Aktif : mr.ulumo@gmail.com

II. DATA KELUARGA

Status Kelahiran : Anak ke-2 dari total 3 bersaudara

Nama Orang Tua : Ayah Sutoyo, Ibu Musdalifah
Ayah Masih Hidup : Tidak
Ibu Masih Hidup : Ya
Pekerjaan Ayah : Tidak Bekerja
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
No. Telp Orang Tua : -
No. HP Orang Tua : 081555915323
Pendidikan Ayah : SMP Sederajat
Pendidikan Ibu : S1/D4
Penghasilan Ortu/Wali : Rp 1.000.000 s.d. Rp 2.000.000

Dokumen ini dicetak oleh 219300299 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 30 Mei 2019 23:25:53
 III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : MI MIFTAHUN NAJAH TEGALREJO, Status: Swasta, Lulus tahun 2008
Sekolah Menengah Pertama : Madrasah Tsanawiyah Negeri Jambewangi, Status: Negeri, Lulus tahun
2011
Sekolah Menengah Atas : Madrasah Aliyah Negeri Wlingi, Status: Negeri, Lulus tahun 2014
Jurusan di SMTA : SMA IPA
S1 : Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang, Lulus Tahun 2019 dengan
IPK 3.44

Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan saya
bertanggung jawab atas kebenaran isiannya.

Semarang, 30 Mei 2019

Panitia Calon Mahasiswa,

__________ MIFTAHUL ULUM

Dokumen ini dicetak oleh 219300299 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 30 Mei 2019 23:25:53

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)