FORM R1 UNNES

KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA MAHASISWA BARU TAHUN 2021

I. IDENTITAS DIRI

Nama : KHOIRUL NURSANI

No. Peserta : 210215604
Program Studi : Bimbingan dan Konseling S1
Fakultas : Ilmu Pendidikan
Tempat, Tanggal Lahir : KOTA SEMARANG, 22 September 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Golongan Darah : O
Status Marital : Belum Kawin
Jenis & No. Identitas : KTP/3374122204030001
Tahun Masuk : 2021
Jalur Masuk : Seleksi Mandiri
No. Pendaftaran : 210215604
Alamat Asal : Jl. Dewi sartika lV no 34 RT 03 RW 04 RT 03, RW 04
Kelurahan/Desa : Sukorejo
Kecamatan : Gunung pati
Kota/Kab. : Kota Semarang Kode Pos 50221
Propinsi : Jawa Tengah
Alamat di Semarang (Kos) : Jl. Dewi Sartika IV no 34
Nomor Telepon/HP : 087826184587
E-Mail Aktif : khoirulnursani@gmail.com

II. DATA KELUARGA

Status Kelahiran : Anak ke-1 dari total 1 bersaudara

Nama Orang Tua : Ayah Adi Susanto Almarhum, Ibu Sri Murni
Ayah Masih Hidup : Tidak
Ibu Masih Hidup : Ya
Pekerjaan Ayah : Tidak Bekerja
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
No. Telp Orang Tua :
No. HP Orang Tua : 081325724239
Pendidikan Ayah : S1/D4
Pendidikan Ibu : S1/D4
Penghasilan Ortu/Wali : lebih dari Rp 5.000.000

Dokumen ini dicetak oleh 210215604 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 06 Agustus 2021 17:15:58
Dokumen ini dicetak oleh 210215604 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 06 Agustus 2021 17:15:58
 III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : Sampangan 02, Status: Negeri, Lulus tahun 2015

Sekolah Menengah Pertama : Al Madina, Status: Swasta, Lulus tahun 2018
Sekolah Menengah Atas : SMA 12 Semarang, Status: Negeri, Lulus tahun 2021
Jurusan di SMTA : SMA Bahasa

IV. DATA NILAI UJIAN NASIONAL

NO NAMA MAPEL NILAI

JUMLAH/RERATA 0

Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan saya
bertanggung jawab atas kebenaran isiannya.

Semarang, 06 Agustus 2021

Panitia Calon Mahasiswa,

__________ KHOIRUL NURSANI

Dokumen ini dicetak oleh 210215604 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 06 Agustus 2021 17:15:58

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)