INSTRUMEN KUNJUNGAN SEKOLAH UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN

MELALUI KARTU JAKARTA MAHASISWA UNGGUL (KJMU) TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Sekolah/Madrasah : SMK Negeri 13 Jakarta

Alamat Sekolah : Jl. Rawa Belong II-E Palmerah
Kelurahan : Palmerah
Kecamatan : Palmerah
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Kodepos : 11480

DATA SISWA & SEKOLAH

A. Keterangan Rumah Tangga

INFORMASI PENDAFTAR (ORANG TUA / WALI)
1. NIK : ……………………………………………………………
2. Nama Lengkap Sesuai KTP : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
4. Hubungan Dengan Kepala Keluarga : ……………………………………………………………
5. Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga : ……………………………………………………………
INFORMASI RUMAH TANGGA
1. Nik Kepala Rumah Tangga : ……………………………………………………………
2. Nama Kepala Rumah Tangga : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga : Laki – laki Perempuan
4. Bulan Lahir Kepala Rumah Tangga : ……………………………………………………………
5. Tahun Lahir Kepala Rumah Tangga : ……………………………………………………………
6. Status Pekerjaan Kepala Rumah Tangga : Bekerja Tidak Bekerja
7. Jumlah Anggota Rumah Tangga : ……………………………………………………………
8. Kartu keluarga : 1. DKI Jakarta 2. luar DKI Jakarta
9. Nomor Kartu Keluarga :
10. Nama Ayah Kandung
11. Nama Ibu Kandung
12. Alamat rumah a. Jalan
b. RT/RW
c. Kelurahan
d. Kab/Kota
e. Provinsi
f. KodePos
13. Telepon rumah 0. Ada 1. Tidak ada telepon rumah

14. Handphone

B Nama lengkap peserta didik

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Nomor Induk Kewarganegaraan (NIK)
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
Kelas 1 4 7 10
2 5 8 11
3 6 9 12
II. KRITERIA KEMISKINAN

A. Informasi Anggota Rumah Tangga

Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga? Status

1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah Tidak Ya

2. Pendidikan tertinggi anggota rumah tangga
yang sudah tidak bersekolah Tidak punya ijazah SMA/sederajat

SD/sederajat D1/D2/D3

SMP/sederajat D4/S1

S2/S3

3. Apakah ada anggota Rumah Tangga

a. Ibu Hamil Tidak Ya
b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun) Tidak Ya
c. Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun ) Tidak Ya
d. Disabilatas/ Penyandang cacat Tidak Ya
e. Bekerja sebagai PNS/TNI/POLRI/DPR Tidak Ya
4. Kepala rumah tangga
mempunyai pekerjaan tidak tetap/PHK Tidak Ya

5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang Tidak Ya

menyulitkan untuk bekerja
6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah
meninggal dunia Tidak Ya
7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang
sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi Tidak Ya
8. Ayah/Ibu pegawai/karyawan
swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup. Tidak Ya
a. Kurang dari Rp. 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.500.000,-
c. Rp. 2.500.000,- s.d. Rp. 4.000.000,-
d. Lebih dari Rp. 4.000.000,-
9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga

B. Kondisi sosial-ekonomi

Bagaimanakah kondisi status sosial ekonomi rumah tangga ? Status

1. Status kepemilikan tempat tinggal
Milik Sendiri Kontrak/Sewa

Bebas Sewa Dinas

Lainnya
2. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2
Tidak Ya

3. Bahan bangunan utama atap rumah terluas

Beton/Genteng Genteng Keramik
Beton

Genteng Metal Genteng Tanah Liat

Asbes Seng

Sirap Bambu

Jerami/ijuk/daun- Lainnya
Daunan/rumbia

4. Bahan bangunan utama dinding terluas

Tembok Kayu

Plesteran Anyaman Anyaman Bambu

Bambu/Kawat

Batang Kayu Bambu

Lainnya

5. Bahan bangunan utama lantai terluas

Marmer/Granit Keramik

Parket/Vinil/ Ubin/Tegel/Teras
Permadani

Kayu/Papan Kualitas Semen/Bata Merah

Tinggi

Kayu/Papan Bambu
Kualitas Rendah

Tanah Lainnya
6. Pengguanaan fasilitas tempat buang air besar
Sendiri Bersama

Umum Tidak Ada

7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga

a. 450 watt Bukan listrik Listrik non PLN
b. 900 watt
c. 1300 watt Listrik PLN
d. 2200 watt
e. Lebih dari 2200 watt
8. ID Pelanggan PLN
……………………………………………….
 9. Sumber air minum berasal dari sumur
Tidak Ya

10. Bahan bakar untuk memasak

Listrik Gas > 3Kg
Gas 3Kg Gas Kota/Biogas

Minyak Tanah Briket

Arang Kayu Bakar
Tidak memask di rumah

11. Apakah terdapat perubahan kondisi sosial ekonomi rumah

tangga dibandingkan tahun 2018 ? Tidak Ya

C. Aset Rumah Tangga

Apakah rumah tangga memiliki sendiri aset sebagai berikut Status kepemilikan

1. Apakah rumah tangga memiliki mobil ? Tidak Ya

2. Kapal motor (jawab “Tidak” jika siswa berada di kep. Seribu) Tidak Ya

3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua Tidak Ya

4. Sepeda Motor lebih dari atau sama dengan dua Tidak Ya

5. Telepon rumah (bukan HP) Tidak Ya

6. Apakah rumah tangga memiliki AC ? Tidak Ya

7. Apakah rumah tangga memiliki tabung gas lebih dari 5,5 kg ? Tidak Ya

8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp. 1.000.000,- Tidak Ya

9. Rumah mewah Tidak Ya

10. Usaha rumah kontrakan/kos Tidak Ya

Verifikator/Pewawancara Yang diwawancara

(nama lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap dan tanda tangan)