SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA BENDUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GIFA FAHLIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 16 November 1993
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Staff Operator Desa
Alamat : Kp. Malangnengah Rt.004/001 Desa. Bendungan
Nomor Telepon / HP : 0857 1642 4507
Email : fahlianurdiansyah@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

Bendungan berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor : 021/KP.01.00/K-
BT.01.01/1/2023 Tanggal 09 Januari 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

1. Surat Lamaran
2. Foto Copy KTP
3. Pas Photo Warna Terbaru Ukuran 4x6 (3Lembar) Latar Merah
4. Foto Copy Ijazah terakhir legalisir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Keterangan Sehat
7. Surat Izin Atasan Langsung
8. Surat Pernyataan

Demikian Surat Lamaran, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dibuat di : Bendungan
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
Pendaftar,

(GIFA FAHLIA)
 SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU DESA BENDUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERU BADRUZZAMAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 05 April 1988
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Prades Bendungan
Alamat : Kp. Malangnengah Rt.004/001 Desa. Bendungan
Nomor Telepon / HP : 0857 2352 3489
Email : herubzt@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pnawaslu Kelurahan/Desa

Bendungan berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor : 021/KP.01.00/K-
BT.01.01/1/2023 Tanggal 09 Januari 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.
1. Surat Lamaran
2. Foto Copy KTP
3. Pas Photo Warna Terbaru Ukuran 4x6 (3Lembar) Latar Merah
4. Foto Copy Ijazah terakhir legalisir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Keterangan Sehat
7. Surat Izin Atasan Langsung
8. Surat Pernyataan

Demikian Surat Lamaran, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dibuat di : Bendungan
Pada Tanggal: 18 Januari 2023
Pendaftar,

(HERU BADRUZZAMAN, S.Hum)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU DESA BENDUNGAN

1. Nama : GIFA FAHLIA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 16 November 1993
4. Pekerjaan / Jabatan : Staff Operator Desa
5. Agama : Islam
6. Alamat :Kp. Malangnengah Rt. 004/001 Desa. Bendungan
7. Nomor Telepon / WA : 0857 1642 4507
8. Email : fahlianurdiansyah@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin
b. Nama Istri/Suami ARIS NURDIANSYAH, S.Pd
10. Riwayat Pendidikan : a. MI.MA Malangnengah, Tahun 2004/2005
b. MTs Negeri Banjarsari, Tahun 2007/2008
c. SMK Informatika Kota Serang, Tahun 2010/2011
d. Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Banten, Tahun 2016
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Yayasan Al-Zahira Banten, Tahun 2011/2017
b. SD Negeri 2 Cibaturkeusik, Tahun 2017/2019
c. Kantor Desa Bendungan, Tahun 2019/Sekarang
12. Pengalaman Kepemiluan : a. PTPS Tahun Priode Pemilihan 2019
13. Pengalaman Organisasi : a. Pratami di MTsN Banjarsari, Tahun 2008/2009
b. Wakil Osis di MTsN Banjarsari, Tahun 2008/2009
c. Sekretaris Osis SMK Informatika Kota Serang,
Tahun 2009/2010
14. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi
bukti-bukti).
15. Karya Tulis terkait kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti-bukti).

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Desa Bendungan.

Banjarsari, 18 Januari 2023

Pelamar

(GIFA FAHLIA)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU DESA BENDUNGAN

1. Nama : HERU BADRUZZAMAN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 05 April 1988
4. Pekerjaan / Jabatan : PraDes Bendungan
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Malangnengah Rt. 004/001 Desa. Bendungan
7. Nomor Telepon / WA : 0857 2352 3489
8. Email : herubzt@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin
b. Nama Istri/Suami Siti Sujinah
10. Riwayat Pendidikan : a. MI.MA Malangnengah, Tahun 1994/2000
b. MTs Negeri Banjarsari, Tahun 2000/2003
c. MAN 1 Solo, Tahun 2003/2007
d. UIN Sunan Kalijaga, Tahun 2008-2013
11. Pengalaman Pekerjaan : a. MTS Al Furqon , Tahun 2007/2008
b. MA Al Mujtahidin, Tahun 2015/2018
c. Kantor Desa Bendungan, Tahun 2018/Sekarang
12. Pengalaman Kepemiluan : a. PPDP
b. PTPS
c. PPS (Sekretariat)
13. Pengalaman Organisasi : a. IMM (Ikatan Mahasiswa Muhamadiyah)

14. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi
bukti-bukti).
15. Karya Tulis terkait kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi
bukti-bukti).

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Desa Bendungan.

Banjarsari, 18 Januari 2023

Pelamar

(HERU BADRUZZAMAN, S.Hum)

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN BANJARSARI
KANTOR DESA BENDUNGAN
Alamat : Jln. Pasar Bojong Km. 4 Kp. Malangnengah Rt. 001 Rw. 001 Desa Bendungan
Kec. Banjarsari Kab. Lebak-Banten Kode pos 42355
Email : bendungan2011@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 007/004/DS.2011/I/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NINING MULYANAH
NIK : 3602094608790002
NIP :-
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Jabatan : Kepala Desa Bendungan
Alamat Kantor : Kp. Malangnengah Rt. 001/001 Desa. Bendungan
Nomor Telepon : 0813 3631 6122

Telah memberikan izin kepada :

Nama : GIFA FAHLIA
NIK : 3602095611930002
NIP :-
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Staff Operator Desa
Alamat Kantor : Kp. Malangnengah Rt. 001/001 Desa. Bendungan
Nomor Telepon : 0857 1642 4507

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Desa Bendungan dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024.

Demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bendungan
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
Atasan yang memberi izin

(NINING MULYANAH)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN BANJARSARI
KANTOR DESA BENDUNGAN
Alamat : Jln. Pasar Bojong Km. 4 Kp. Malangnengah Rt. 001 Rw. 001 Desa Bendungan
Kec. Banjarsari Kab. Lebak-Banten Kode pos 42355
Email : bendungan2011@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 007/004/DS.2011/I/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NINING MULYANAH
NIK : 3602094608790002
NIP :-
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Jabatan : Kepala Desa Bendungan
Alamat Kantor : Kp. Malangnengah Rt. 001/001 Desa. Bendungan
Nomor Telepon : 0813 3631 6122

Telah memberikan izin kepada :

Nama : HERU BADRUZZAMAN
NIK : 3602090504880003
NIP :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Prades Bendungan
Alamat Kantor : Kp. Malangnengah Rt. 001/001 Desa. Bendungan
Nomor Telepon : 0857 2352 3489

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Desa Bendungan dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024.

Demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bendungan
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
Atasan yang memberi izin

(NINING MULYANAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GIFA FAHLIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 16 November 1993
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Staff Operator Desa
Alamat : Kp. Malangnengah Rt.004/001 Desa. Bendungan
Nomor Telepon / HP : 0857 1642 4507
Email : fahlianurdiansyah@gmail.com

Menyatakan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau Lelah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) Tahun pada
saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan
oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu
Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Desa Bendungan Kecamatan Banjarsari
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan say aini tidak benar, saya bersedia
menerima segala Tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Bendungan
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

(GIFA FAHLIA)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERU BADRUZZAMAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 05 April 1988
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Prades Bendungan
Alamat : Kp. Malangnengah Rt.004/001 Desa. Bendungan
Nomor Telepon / HP : 0857 2352 3489
Email : herubzt@gmail.com

Menyatakan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau Lelah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) Tahun pada
saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan
oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu
Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Desa Bendungan Kecamatan Banjarsari
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan say aini tidak benar, saya bersedia
menerima segala Tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Bendungan
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

(HERU BADRUZZAMAN)