SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SINGENGU JAE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULFAN LUBIS

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Singengu Jae, 10 Januari 1977
Usia : 46 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Honorer
Alamat : Singengu Jae, Kec. Kotanopan
Kab. Mandailing Natal
Nomor Telepon : 0813 6200 1590
Email : zulfanlubis27@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

Singengu Jae berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor
0001/KP.01.00/POKJA-PKD/SU-11.05/01/2023 tanggal 11 Januari 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 4 Tahun 2022..

Dibuat di : Singengu Jae

Pada tanggal : 17 Januari 2023
Pendaftar,

(ZULFAN LUBIS)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA SINGENGU JAE

1. Nama : ZULFAN LUBIS

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Singengu Jae, 10 Januari 1977
4. Pekerjaan/Jabatan : Honorer
5. Agama : Islam
6. Alamat : Singengu Jae, Kec. Kotanopan
Kab. Mandailing Natal
7. No. Telepon/WA : 0813 6200 1590
8. Email : zulfanlubis27@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. sudah menikah
: b. Nama istri : SITI ROHANI
10 Riwayat Pendidikan : a. SDN 02 KOTANOPAN ( 1982 – 1989 )
: b. SMP Negeri 1 Kotanopan ( 1989 –
1992)
: c. SMEA Negeri 1 Kotanopan ( 1992 –
1995 )
: d. Universitas Graha Nusantara ( 2016 –
2014 )
11 Pengalaman Pekerjaan :
12 Pengalaman Kepemiluan : a. Anggota PPS Tahun 2020
13 Pengalaman Organisasi :
14 Penghargaan yang pernah :
diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti -
bukti
15 Karya tulis terkait dengan :
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-
Bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Singengu Jae

Singengu Jae, 17 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

(ZULFAN LUBIS)
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN KOTANOPAN
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 147 B
Kotanopan

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : / / / 2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PANGERAN HIDAYAT, SH
NIP : 198107202006041009
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan : Camat Kotanopan
Alamat Kantor : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 147 B, Kotanopan

Telah memberikan izin kepada :

Nama : ZULFAN LUBIS
NIK : 1213081001770001
Pekerjaan : Honorer
Jabatan : Administrasi
Alamat Kantor : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 147 B, Kotanopan
Alamat Rumah : Singengu Jae, Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal
Nomor Telepon : 0813 6200 1590

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Singengu Jae dalam rangka pelaksanaan
Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini
kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Kotanopan
Pada tanggal : 17 Januari 2023

Atasan yang memberikan izin

(PANGERAN HIDAYAT, SH)

NIP. 198107202006041009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULFAN LUBIS
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Singengu Jae, 10 Januari 1977
Usia : 46 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Honorer
Alamat : Singengu Jae, Kec. Kotanopan
Kab. Mandailing Natal
Nomor Telepon : 0813 6200 1590
Email : zulfanlubis27@gmail.com
Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Singengu

Jae Kecamatan Kotanopan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu

Dibuat di : Singengu Jae

Pada tanggal: 17 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

(ZULFAN LUBIS)