SURAT LAMARAN 

CALON PEGAWAI SEKRETARIAT Non PNS PANWASLU KECAMATAN TULIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARDANI

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Batang, 17 April 1984

Usia : 38 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

Alamat : RT 04 RW 01 Desa Ponowareng Kec. Tulis Kab.

Batang 5261

Nomor Telepon : 081310790117

Email : mahesputracell@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Sekretariat Panwaslu Kecamatan
Tulis, berdasarkan Instruksi Rekrutmen Pegawai Non PNS Panwaslu Kecamatan, Nomor
094/K.P.00/JT.03/11/2022 tanggal 02 November 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terkahir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Ponowareng

Pada tanggal : 05 November 2022

Pendaftar,

(MARDANI)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PEGAWAI SEKRETARIAT Non PNS PANWASLU KECAMATAN TULIS

1. Nama : MARDANI

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki

3. Tempat Tanggal Lahir : Batang, 17 April 1984

4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

5. Agama : Islam

6. Alamat : RT 04 RW 01 Desa Ponowareng Kec. Tulis

Kab. Batang 5261

7. Nomor Telepon : 081310790117

8. Email : mahesputracell@gmail.com

9. Status Perkawinan : a. Sudah kawin *)

  b. Nama Istri: Liya Dwi Susi Susilowati

10. Riwayat Pendidikan :

a. SDN 058 KEMANG MANIS (1990 - 1996)

b. SLTP NEGERI 8 RENGAT (1997 - 1999)

c. SMK DHUAFA NUSANTARA PADANG (2002 - 2004)

11. Pengalaman Pekerjaan :

a. OPERATOR/MEKANIK pada PT.LUCKY PRINT ABADI (2006 - 2010)

b. OPERATOR/MEKANIK pada PT.SUZURAN INDONESIA (2011 - 2013)

c. SECURITY pada PT.PUTRATAMA SATYA BHAKTI (2013 - 2015)

d. SECURITY pada PT.NAWAKARA PERKASA NUSANTARA (2016 - 2022)

12. Pengalaman Kepemiluan :-

13. Pengalaman Organisasi : a.

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1 OSIS KETUA UMUM 1997 - 1998
2 OSIS KETUA 1 2002 - 2003
3 ANSOR BENDAHARA 2021 - Sekarang
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Pegawai Sekretariat Non PNS Panwaslu Kecamatan Tulis.

Ponwareng, 05 November 2022

Yang membuat pernyataan

(MARDANI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARDANI

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Batang, 17 April 1984

Usia : 38 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

Alamat : RT 04 RW 01 Desa Ponowareng Kec. Tulis Kab.

Batang 5261

Nomor Telepon : 081310790117

Email : mahesputracell@gmail.com

Menyatakan bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945; 

2. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;

3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 

4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada
saat mendaftar; 

5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden
dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan
daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah
dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 

6. Bersedia bekerja penuh waktu;

7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau

badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih; 

8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 
9. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih, dan

10. Bebas dari penyalahgunaan narkotika

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Pegawai Sekretariat Non PNS Panwaslu Kecamatan
Tulis. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Ponowareng

Pada tanggal : 05 November 2022

Pendaftar,

(MARDANI)