SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

DESA TALKANDANG
KECAMATAN KOTAANYAR
KABUPATEN PROBOLINGGO
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROHANIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Probolinggo, 28 April 1977 / 46 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT 016 RW 005 Desa Talkandang
Kec. Kotaanyar Kab. Probolinggo

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman

Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Probolinggo Nomor :
001/PP.05-PU/35.13.11.2009/2023 tanggal 26 januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan
Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Wali kota dan Wakil Walikota.

Talkandang, 29 Januari 2023

Pendaftar,

ROHANIYAH
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROHANIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Probolinggo, 28 April 1977 / 46 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT 016 RW 005 Desa Talkandang
Kec. Kotaanyar Kab. Probolinggo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Pada Desa
Talkandang Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Desa Talkandang Kecamatan
Kotaanyar, KPU Kabupaten Probolinggo.

Talkandang, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp
10.000,-

ROHANIYAH
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS 10
Foto 4x6
DESA TALKANDANG
KECAMATAN KOTAANYAR
KABUPATEN PROBOLINGGO

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. NIK
7. Nomor Kartu Keluarga
: ROHANIYAH
: Perempuan
: Probolinggo, 28 April 1977 / 46 Tahun
: Wiraswasta
: Dusun Krajan RT 016 RW 005 Desa Talkandang
Kec. Kotaanyar Kab. Probolinggo
: 3513116804770002
: 3513111311051873

8. Status Perkawinan :
a. Sudah
b. Nama Suami : Hasan Basri
c. Jumlah Anak : 1 (Satu)
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : MI Al Hanafiyah Talkandang 1983 - 1989
b. SMP : MTs Nurul Jadid 1989 - 1992
c. SMA/SMK : MA Nurul Jadid 1992 - 1995
d. Sarjana : Universitas Nurul Jadid 2017 - 2021
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : Anggota KPPS, Pemilu 2019
b. Non Kepemiluan : Anggota TPS, Pilkades 2022
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
PAC Fatayat NU Ketua PAC Fatayat NU 2019 - 2024
Ranting Muslimat Ketua Ranting Muslimat 2019 - 2024
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Talkandang, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

ROHANIYAH

* Kosongkan jika tidak diketahui