(SYAIFULLAH)
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM
1. Nama : SYAIFULLAH
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kuala Simpang, 10-06-1987 / 35 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer
5. Alamat : Gampong Jurong Baro Kec. Glumpang Baro
Kab. Pidie
6. NIK : 1116051006870002
7. Nomor Kartu Keluarga : 1107130204081433
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Nora Thursina
c. Jumlah Anak : 3 (Tiga)
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 1 Bukit Tempurung 1997 Tahun
b. SMP : MTS Langsa 2003 Tahun
c. SMA/SMK : MAN Langsa 2006 Tahun
d. Diploma : Akper Pemda Sigli 2010 Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : Panwaslu 2018 Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.
(SYAIFULLAH)