SURAT IJIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini tanggal bulan tahun .

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : (nama orangtua/wali/suami/istri)

TTL : (TTL orangtua/wali/suami/istri)
Alamat :

(alamat orangtua/wali/suami/istri)

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan ijin kepada:

Nama : (nama CPMI)

TTL : (TTL CPMI)
Alamat : (alamat CPMI)

untuk bekerja di Jepang sebagai Nurse/Careworker di institusi penerima sesuai dengan

persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, / / .
Calon Pekerja Migran Indonesia Orangtua/Wali/Suami/Istri

(bermaterai Rp.10.000.-)

( ) ( )

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah
(diisi nama desa/kelurahan)

(Nama Kepala Desa/Lurah)

NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (nama CPMI)

TTL : (TTL CPMI)
Alamat : (alamat CPMI)

Dengan ini menyatakan:

1. Tidak akan mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus proses matching;

2. Tidak sedang terikat/mengikuti program penempatan lain;

3. Bersedia ditempatkan sebagai Nurse (Kangoshi)/Careworker (kaigofukushishi) pada

Program Penempatan G to G ke Jepang untuk penempatan 2023, dan;

4. Apabila dikemudian hari mengundurkan diri, bersedia untuk di blacklist atau tidak
dapat mengikuti program G to G ke Jepang selama 2 tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

, / / .

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Ttd. Ttd.

(bermaterai Rp.10.000.-) (bermaterai Rp.10.000.-)

( ) ( )

Orang tua/wali/suami/istri CPMI

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (nama CPMI)

TTL : (TTL CPMI)
Alamat : (alamat CPMI)

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi apabila dalam proses penempatan
ditemukan kasus yang diakibatkan oleh saya yang berdampak dikeluarkannya dari pelatihan
bahasa dan program G to G ke Jepang untuk penempatan Tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

, / / .

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Ttd. Ttd.

(bermaterai Rp.10.000.-) (bermaterai Rp.10.000.-)

( ) ( )

Orang tua/wali/suami/istri CPMI

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (nama CPMI)

TTL : (TTL CPMI)
Alamat : (alamat CPMI)

Dengan ini menyatakan Bersedia ditempatkan sebagai Careworker (kaigofukushishi) pada

Program Penempatan G to G ke Jepang untuk penempatan 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

, / / .

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Ttd. Ttd.

(bermaterai Rp.10.000.-) (bermaterai Rp.10.000.-)

( ) ( )
) Orang tua/wali/suami/istri CPMI