SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA

PANTARLIH) KABUPATEN HUMBANG
HASUNDUTAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Parasian Pakpahan
Jenis Kelamin : Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Piasauli, 21 Desember 1989/34Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Desa Hutagurgur
Kec. Doloksanggul, Kab. Humbang
Hasundutan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Humbang Hasundutan
Nomor : 531/PL.01-Pu/1506/2022 tanggal 22 November 2022

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Desa Hutagurgur, 30 Januari 2023

Pendaftar,

Ceria Romaida Simanjuntak

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN CALON
ANGGOTAPANTARLIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ceria Romaida Simanjuntak
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Piasauli, 21 Desember 1989/34Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Desa Hutagurgur
Kec. Doloksanggul, Kab. Humbang Hasundutan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon

anggota PANTARLIH Kabupaten Humbang Hasundutan
Kecamatan
Doloksanggul Desa hutagurgur
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih KPU
Kabupaten Kabupaten Humbang Hasundutan

Desa Hutagurgur, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Ceria Romaida Simanjuntak

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA
PANTARLIH Foto 3x4
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
KECAMATAN DOLOKSANGGUL
DESA HUTAGURGUR

1. Nama : CERIA ROMAIDA SIMANJUNTAK

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Piasauli, 21 Desember 1989/34 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Petani
5. Alamat : D esa h ut ag ur gu r, Kec . Do lo k san g g u l
6 . NI K
6. Status Perkawinan :
a. Sudah Kawin*
b. Nama Suami : Rimpun Sim an ull ang
c. Jumlah Anak : 4 orang
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : 173421 Aeknauli 1995-2001Tahun
b. SMP : ……………………………… 2001-2004 Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… 2004-2007 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : Petugas TPS Tahun 2019
b. Non Kepemiluan : -, - Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : - , - Tahun
b. Non Kepemiluan : - , - Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

Desa Hutagurgur, 30 Januari 202320

Yang membuat pernyataan,

Ceria Romauli Simanjuntak

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA
PANTARLIH) KABUPATEN HUMBANG
HASUNDUTAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Parasian Pakpahan

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Lumban Gorat, 24 Juni 1976/47Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Desa Hutagurgur
Kec. Doloksanggul, Kab. Humbang
Hasundutan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Humbang Hasundutan
Nomor : 531/PL.01-Pu/1506/2022 tanggal 22 November 2022

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Desa Hutagurgur, 31 Januari 2023

Pendaftar,

Parasian Pakpahan
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN CALON
ANGGOTAPANTARLIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Parasian Pakpahan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Lumban Gorat, 24 Juni 1976/47Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Desa Hutagurgur
Kec. Doloksanggul, Kab. Humbang Hasundutan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon

anggota PANTARLIH Kabupaten Humbang Hasundutan
Kecamatan
Doloksanggul Desa hutagurgur
11. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
12. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
13. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
14. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
15. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
16. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
17. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
18. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
19. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
20. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih KPU
Kabupaten Kabupaten Humbang Hasundutan

Desa Hutagurgur, 31 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Parasian Pakpahan
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA
PANTARLIH Foto 3x4
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
KECAMATAN DOLOKSANGGUL
DESA HUTAGURGUR

1. Nama : Parasian Pakpahan

4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat Tgl Lahir/Usia : Lumban Gorat, 24 Juni 1976/47 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Petani
5. Alamat : D esa h ut ag ur gu r, Kec . Do lo k san g g u l
6 . NI K : 1 21 6062 40 67 60 001
7 . N o m o r K a r t u K e lu a r g a : 1 21 60 60 4110 90 06 1
8. Status Perkawinan :
a. Sudah Kawin*
b. Nama Istri : Rusn i P adan g
c. Jumlah Anak : 7 orang
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : 1985-1991Tahun
b. SMP : ……………………………… 1991-1994 Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… 1994-1997 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
10.Pengalam Pekerjaan :
b. Khusus Kepemiluan : - , - tahun
c. Non Kepemiluan : -, - Tahun
11.Karya Tulis/Publikasi :
d. Khusus Kepemiluan : - , - Tahun
e. Non Kepemiluan : - , - Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun

13. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

Desa Hutagurgur, 31 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Parasian Pakpahan

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan