SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUVENTUS C.M. SIHOMBING
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bandung, 16 Juni 2023/25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Lumban Parhombanan desa Bahalbatu I
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten/Kota*) Tapanuli Utara, Kecamatan Siborongborong
Kelurahan/Desa Bahalbatu I:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
Bahalbatu I, 13 Desember 2023
Yang membuat
pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (Juventus C.M. Sihombing)

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN/KOTA*) TAPANULI UTARA
KECAMATAN SIBORONGBORONG
KELURAHAN/DESA*) BAHALBATU I
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUVENTUS C.M. SIHOMBING
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bandung, 16 Juni 1998 /25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Lumban Parhombanan desa Bahalbatu I
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di
Kelurahan/Desa*) Bahalbatu I berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS PPS Kabupaten Tapanuki Utara Nomor 1428/PP.04.1-Pu/1202/2023
tanggal 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Bahalbatu I, 13 Desember 2023

Pendaftar,

(Juventus C.M. Sihombing)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KABUPATEN/KOTA*) TAPANULI UTARA
KECAMATAN SIBORONGBORONG
KELURAHAN/DESA*) BAHALBATU I

1. Nama : JUVENTUS C.M. SIHOMBING

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Diploma
e. Sarjana
2016-2020
f. Magister
g. Doktor
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
Tahun
b. Non Kepemiluan
Tahun
: Laki-Laki/Perempuan*)
: Bandung, 16 Juni 1998/ 25 Tahun
: Petani
: Lumban Parhombanan desa Bahalbatu I
:
:……………………………………………………….
:……………………………………………………….
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SDN 173302 Bahalbatu Tahun 2004-2010
: SMPN 5 Siborongborong Tahun 2010-2013
: SMAN 1 Siborongborong Tahun 2013-2016
: …………………………… ………-…….
: Univ. Sisingamangaraja XII Tapanuli Tahun
: …………………………… ………-…….
: …………………………… ………-…….
: KPPS Pemilu Serentak, Tahun 2018
: ……………………………………, ………..
: ……………………………………, ………..
: ……………………………………, ………..
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Bahalbatu I, 13 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(Juventus C.M. Sihombing)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JENNI FRISKA SIMANJUNTAK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Paraliman, 30 September 1991/32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Lumban Pasaribu
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten/Kota*) Tapanuli Utara, Kecamatan Siborongborong
Kelurahan/Desa Bahalbatu I:
13. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
14. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
15. tidak menjadi anggota Partai Politik;
16. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
17. sehat secara rohani;
18. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
19. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
20. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
21. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
22. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
23. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
24. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
Bahalbatu I, 13 Desember 2023
Yang membuat
pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (Jenni Friska Simanjuntak)

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN/KOTA*) TAPANULI UTARA
KECAMATAN SIBORONGBORONG
KELURAHAN/DESA*) BAHALBATU I
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JENNI FRISKA SIMANJUNTAK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Paraliman, 30 September 1991/ 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Lumban Pasaribu
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di
Kelurahan/Desa*) Bahalbatu I berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS PPS Kabupaten Tapanuki Utara Nomor 1428/PP.04.1-Pu/1202/2023
tanggal 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Bahalbatu I, 13 Desember 2023

Pendaftar,

(Jenni Friska Simanjuntak)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KABUPATEN/KOTA*) TAPANULI UTARA
KECAMATAN SIBORONGBORONG
KELURAHAN/DESA*) BAHALBATU I

1. Nama : JENNI FRISKA SIMANJUNTAK

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Bandung, 16 Juni 1991/ 32 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Petani
5. Alamat : Lumban Pasaribu
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami : WARSIMAN PASARIBU
c. Jumlah Anak : 2 Orang
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 173168 Onanrunggu Tahun 1999-2005
b. SMP : SMPN 2 Sipahutar Tahun 2005-2008
c. SMA/SMK : SMKN 1 Siborongborong Tahun 2008-2010
d. Diploma : …………………………… ………-…….
e. Sarjana : Medicom Tahun 2010-
2014
f. Magister : …………………………… ………-…….
g. Doktor : …………………………… ………-…….
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : KPPS Pemilu Serentak, Tahun 2018
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Bahalbatu I, 13 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(Jenni Friska Simanjuntak)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan