SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN SLEMAN
KAPANEWON NGAGLIK
KALURAHAN MINOMARTANI
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nofiyanto
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Gunungkidul, 27-10-1989 / 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : tidak bekerja
Alamat : Karangjati No 148 RT 27 RW 11
Minomartani Ngaglik Sleman
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kalurahan
Minomartani berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Nomor
………………………….. tanggal ………………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Minomartani, …. Desember 2023

Pendaftar,

( Nofiyanto )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nofiyanto
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Gunungkidul, 27-10-1989 / 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : tidak bekerja
Alamat : Karangjati No 148 RT 27 RW 11
Minomartani Ngaglik Sleman

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS

Kabupaten Sleman, Kapanewon Ngaglik Kalurahan Minomartani :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Minomartani, …. Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

( Nofiyanto )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN SLEMAN Foto 4x6
KAPANEWON NGAGLIK
KALURAHAN MINOMARTANI

1. Nama : Nofiyanto
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Gunungkidul, 27-10-1989/ ..35… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Tidak Bekerja
5. Alamat : Karangjati No 148 RT 27 RW 11
Minomartani Ngaglik Sleman
6. Nomor telepon / HP : 082137139047
7. NIK : 3403182710890001
8. Nomor Kartu Keluarga : 3404122907160009
9. NPWP : 55.899.458.8-545.000
10. Nomor BPJS Kesehatan : 0001633082411
11. Nomor BPJS Ketenagakerjaan : 13034442130
12. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Isti Sulistyaningsih
c. Jumlah Anak :2
13. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD N Caturtunggal I 1995 - 2001 Tahun
b. SMP : MTs AL I'anah 2001 - 2004 Tahun
c. SMA/SMK : SMA KOLOMBO SLEMAN 2004 - 2007 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : UNY 2007 - 2012 Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun

14. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : FRONTLINER di BANK BRI , 2022 Tahun
 15. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun

16. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
BMK HIMA Adm Pend UNY ……Koordinator………… 2008 - 2010 Tahun
Pengurus RT ……Bendahara..………… 2021 - ……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun

17. Lain-lain
Mampu mengoperasikan komputer (Microsoft Office, Corel Draw, dan
mengoperasikan internet)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Minomartani, ……Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

( Nofiyanto )