KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MAGELANG

PENGUMUMAN
NOMOR: 550/PP.04.1-Pu/3308/2022
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan

Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Magelang mengundang Warga
Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
menjadi anggota Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum dengan
ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota PPS

a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan
adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah
terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang
menyatakan:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. sehat secara rohani;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
 6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah
sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan
tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Pas Foto Berwarna 4x6; dan
Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada KPU
Kabupaten Magelang sejak tanggal 18 Desember 2022 sampai dengan tanggal
27 Desember 2022 pukul 16.00 WIB melalui:
a. siakba.kpu.go.id dan dokumen fisik disampaikan paling lambat sebelum
pelaksanaan test tertulis; atau
b. Petugas Pendaftaran di Kantor Sekretariat KPU Kabupaten Magelang
Alamat : Jl. Soekarno-Hatta, Kota Mungkid Magelang
Kontak : (0293) 789646/081328094266/082226571760

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Magelang, 18 Desember 2022

Ketua Komis i Pemilihan Umum
Kabupa ten Magelang,

AFI FFUDDIN
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI
CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN MAGELANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Abdul Jalil
Jenis Kelamin : La ki - l ak i
Tempat Tgl. Lahir/Usia : M a ge la ng , 0 1 J a n u a r i 1 9 9 9 / 2 3 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : S a ng gr ah an Rt 06 /R w 0 7, D es a K e bo na gu ng ,
K e ca ma ta n B an do ng an , K ab up at en M ag el an g

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kecamatan

Bandongan Kelurahan/Desa Kebonagung berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPS KPU Kabupaten Magelang Nomor: 550/PP.04.1-Pu/3308/2022
tanggal 18 Desember 2022
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Magelang, …….…………….. 2022

Pendaftar,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Abdul Jalil
Jenis Kelamin : La ki - l ak i
Tempat Tgl. Lahir/Usia : M a ge la ng , 0 1 J a n u a r i 1 9 9 9 / 2 3 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : S a ng gr ah an Rt 06 /R w 0 7, D es a K e bo na gu ng ,
K e ca ma ta n B an do ng an , K ab up at en M ag el an g

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS

Kabupaten Magelang, Kecamatan Bandongan Kelurahan/Desa Kebonagung :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. sehat secara rohani;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. tidak memiliki penyakit penyerta
(komorbiditas);
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi
informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS.

Magelang, …….…………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN MAGELANG Foto 4x6
KECAMATAN BANDONGAN
KELURAHAN/DESA KEBONAGUNG

1. Nama : Muhammad Abdul Jalil

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Magelang, 01 Januari 1999 / 23 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Belum Bekerja
5. Alamat : S a ng gr ah an Rt 06 /R w 0 7, D es a K e bo na gu ng ,
K e ca ma ta n B an do ng an , K ab up at en M ag el an g
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD N 2 Kebonagung 2005-2011 Tahun
b. SMP : SMP N 1 Bandongan 2011-2014 Tahun
c. SMA/SMK : SMA N 1 Bandongan 2014-2017 Tahun
d. Diploma : Universitas Tidar Magelang 2017-2022 Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
 ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.

Magelang, …….…………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR

1. pengumuman pendaftaran 18 Desember 2022 22 Desember 2022
calon anggota PPS;
2. penerimaan pendaftaran 18 Desember 2022 27 Desember 2022
calon anggota PPS;
3. penelitian administrasi 19 Desember 2022 29 Desember 2022
calon anggota PPS;
4. pengumuman hasil 30 Desember 2022 1 Januari 2023
penelitian administrasi
calon anggota PPS;
5. seleksi tertulis calon 2 Januari 2023 4 Januari 2023
anggota PPS;
6. pengumuman hasil seleksi 5 Januari 2023 7 Januari 2023
tertulis calon anggota PPS;
7. tanggapan dan masukan 30 Desember 2022 7 Januari 2023
masyarakat terhadap
calon anggota PPS;
8. wawancara calon anggota 8 Januari 2023 10 Januari 2023
PPS;
9. pengumuman hasil seleksi 11 Januari 2023 13 Januari 2023
calon anggota PPS;
10. penetapan anggota PPS; 13 Januari 2023 13 Januari 2023
11. pelantikan anggota PPS 17 Januari 2023 17 Januari 2023