SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KELURAHAN/DESA JATINOM
KECAMATAN JATINOM
KABUPATEN/KOTA KLATEN
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fikri Zakaria Muhsin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Klaten, 09 Oktober 1998 / 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Freelance
Alamat : Jatinom Rt03/Rw01 Jatinom Jatinom Klaten

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota Klaten Nomor
63/PP.04.1-Pu/3310/2023 tanggal 26 Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

Klaten, 27 Januari 2023

Pendaftar,

(Fikri Zakaria Muhsin)

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fikri Zakaria Muhsin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Klaten, 09 Oktober 1998 / 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Freelance
Alamat : Jatinom Rt03/Rw01 Jatinom Jatinom Klaten

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kabupaten/Kota*) Klaten :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada
Kelurahan/Desa Jatinom, Kecamatan Jatinom, KPU Kabupaten/Kota
Klaten

Klaten, 27 Januari 2023

Yang membuat
pernyataan,
 (Fikri Zakaria Muhsin)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH

TPS*
KELURAHAN/DESA JATINOM
KECAMATAN JATINOM
KABUPATEN/KOTA KLATEN

1. Nama : Fikri Zakaria Muhsin

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Klaten, 09 Oktober 1998 / 24 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Freelance
5. Alamat : Jatinom Rt03/Rw01 Jatinom Jatinom
Klaten
6. NIK : 3310200910980001
7. Nomor Kartu Keluarga : 3310202410020002
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD N 1 Bonyokan 2004-2010
b. SMP : MTs N Jatinom 2010-2013
c. SMA/SMK : SMK N 1 Klaten 2013-2016
e. Sarjana : Universitas Muhammadiyah Surakarta
2018-2022
f. Magister :-
g. Doktor :-
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : KPPS , 2019
b. Non Kepemiluan : Volunteer ASEAN PARAGAMES Solo 2022
11. Karya Tulis/Publikasi :
 a. Khusus Kepemiluan :-
b. Non Kepemiluan :-
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
HIMEPA UMS Anggota Eksekutif Harian 2019
BEM FEB UMS Staff 2019-2021
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Klaten, 27 Januari 2023

Yang membuat
pernyataan,

(Fikri Zakaria Muhsin)

* Kosongkan jika tidak diketahu