PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN BALANG BARU

KECAMATAN TAMALATE
KOTA MAKASSAR
Alamat: …………………………………....
Telepon …….. Email ……….

PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KELURAHAN BALANG BARU
KECAMATAN TAMALATE
KOTA MAKASSAR

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum
Kota Makassar melalui Panitia Pemungutan Suara …… mengundang Warga
Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri
menjadi Pantarlih untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai
berikut:
Persyaratan Pantarlih:
a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a dan huruf
b;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir
untuk persyaratan huruf f;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, merupakan satu dokumen
surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e
yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang
termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula
darah, dan kolesterol atau pernyataan sehat secara jasmani;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
g. Pas Foto Berwarna 4x6.
h. surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing
partai politik bagi calon Pantarlih yang tidak lagi menjadi anggota partai
politik paling singkat 5 (lima) tahun;*) dan
i. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan
identitas calon Pantarlih digunakan oleh partai politik tanpa
sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon Pantarlih yang nama dan
identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.**)

*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.

**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengatahuan yang bersangkutan.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Kelurahan Balang

Baru Kecamatan Tamalate paling lambat tanggal ………. secara langsung ke
PPS Kelurahan/Desa …..
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Makassar, …….…………….. 2023

a.n. Ketua KPU

Kota Makassar,
Ketua PPS
Kelurahan Balang Baru,

(………………………………)
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KELURAHAN BALANG BARU
KECAMATAN TAMALATE
KOTA MAKASSAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM ……*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI DARMAWANSYAH ACHMAD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sinjai, 07 Juli 1989 / 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : BTN Hartaco Indah Blok 1A No.6
Kel. Balang Baru Kec. Tamalate
Kota Makassar
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kota Makassar Nomor 003/PP.05.01-
PU/7371-10-06/2023 tanggal 26 Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

Makassar, 28 Januari 2023

Pendaftar,

( Andi Darmawansyah Achmad )

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI DARMAWANSYAH ACHMAD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sinjai, 07 Juli 1989/ 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : BTN Hartaco Indah Blok 1A No.6
Kel. Balang Baru Kec. Tamalate
Kota Makassar
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kota
Makassar :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan
Balang Baru, Kecamatan Tamalate, KPU Kota Makassar
Makassar, 28 Januari 2023
Yang membuat
pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

( Andi Darmawansyah Achmad )

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN BALANG BARU
KECAMATAN TAMALATE
KOTA MAKASSAR

1. Nama : ANDI DARMAWANSYAH ACHMAD

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Sinjai, 07-07-1989/ 34 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Alamat : BTN Hartaco Indah Blok 1A No.6
6. NIK : 7307020707890004
7. Nomor Kartu Keluarga : 7371101504160030
8. Status Perkawinan :
a. Sudah Kawin
b. Nama Suami : Ayu Irmawati
c. Jumlah Anak : 2 (dua) orang
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 41 Samaenre 1996-2002 Tahun
b. SMP : SMP 1 Sinjai Selatan 2002-2005 Tahun
c. SMA/SMK : SMA 1 Sinjai Selatan 2005-2008 Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Pramuka Anggota ………-2008 Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Makassar, 28 Januari 2023

Yang membuat
pernyataan,

( Andi Darmawansyah Achmad )

* Kosongkan jika tidak diketahui

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN BALANG BARU
KOTA MAKASSAR

BERITA ACARA PLENO

NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA PEMILIHAN
UMUM TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah
melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilu Tahun ……..

Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

pada Pemilu Tahun …….. telah dilaksanakan pada tanggal …. sampai
dengan ….. ……….. ……. bertempat di …………….. Kelurahan/Desa ………
Kecamatan …. Kabupaten/Kota ……….

Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data

Pemilih pada Pemilu Tahun …….. sebanyak ….. (…….) orang ditetapkan
sebagai calon terpilih, sebagaimana data terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …. , KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

No. Nama Jenis Kelamin TPS Keterangan

dst dst; dst; dst; dst;

;

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA ………………….
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………