SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KELURAHAN/DESA NGALUPOLO
KECAMATAN NDONA
KABUPATEN/KOTA*) ENDE
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Celina Mariana Mbulu
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Wolotopo, 23 Oktober 1995/27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Ngalupolo, Rt 002/Rw 002, Kec. Ndona

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota Ende Nomor
72/PP.04.1-Pu/5308/2023 tanggal 28/01/2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

Ngalupolo, 28 Januari 2023

Pendaftar,

(Celina Mariana Mbulu)

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Celina Mariana Mbulu
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Wolotopo, 23 Oktober 1995/27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Ngalupolo, Rt 002/Rw 002, Kec. Ndona

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kabupaten/Kota*) Ende :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada
Kelurahan/Desa Ngalupolo, Kecamatan Ndona, KPU Kabupaten/Kota Ende.
Ngalupolo, 28 Januari 2023
Yang membuat
pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
(Celina Mariana Mbulu)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA NGALUPOLO
KECAMATAN NDONA
KABUPATEN/KOTA ENDE

1. Nama : Celina Mariana Mbulu

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat : Desa Ngalupolo, Rt 002/Rw 002, Kec. Ndona
6. NIK
7. Nomor Kartu Keluarga
8. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
9. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Diploma
e. Sarjana
f. Magister
g. Doktor
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
: Laki-Laki/Perempuan*
: Wolotopo, 23 Oktober 1995/27 Tahun
: Belum Bekerja
: 5308056310950001
: 5308051706210001
: Sudah Menikah
: Kornelius La’a
: 2 Orang
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SDI Wolotopo 2003-2008 Tahun
: SMPK St.Aloysius WLTP 2008-2011 Tahun
: SMKN 1 Ende 2013-2015 Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Ngalupolo, 28 Januari 2023

Yang membuat
pernyataan,

(Celina Mariana Mbulu)

* Kosongkan (TPS) jika tidak diketahui