SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

DESA PURWASARI
KECAMATAN GARAWANGI
KABUPATEN KUNINGAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Williansah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kuningan, 22 Maret 1997 / 25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Freelance
Alamat : Dusun Manis RT.006 RW.002 Desa Purwasari
Kecamatan Garawangi Kabupaten Kuningan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota Kuningan Nomor
01/PP.04.1-Pu/3208.08.2010/PPS/2023 tanggal 26 Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

Kuningan, 30 Januari 2023

Pendaftar,

(Williansah)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Williansah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kuningan, 22 Maret 1997/25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Freelance
Alamat : Dusun Manis RT. 006 RW.002 Desa Purwasari
Kecamatan Garawangi Kabupaten Kuningan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten/Kota*) Kuningan:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada
Kelurahan/Desa Purwasari., Kecamatan Garawangi, KPU Kabupaten/Kota
Kuningan
Kuningan, 30 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

(WILLIANSAH)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA PURWASARI
KECAMATAN GARAWANGI
KABUPATEN/KOTA KUNINGAN

1. Nama : Williansah
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Kuningan, 22 Maret 1997 / 25 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Freelance
5. Alamat : Dusun Manis RT 006 RW 002
Desa Purwasari
6. NIK : 3208082203970001
7. Nomor Kartu Keluarga : 3208080602061015
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 3 PURWASARI 2003-2009 Tahun
b. SMP : MTSN GARAWANGI 2009-2012 Tahun
c. SMA/SMK : SMAN 1 KUNINGAN 2012-2015 Tahun
d. Sarjana : IAIN SNJ CIREBON 2015-2019 Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : KPPS, 2018
b. Non Kepemiluan : REGSOSEK & Team Entry BPS, 2022
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :-
b. Non Kepemiluan :-
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
HIMAHES ANGGOTA 2016-2018 Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Kuningan, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(WILLIANSAH)

* Kosongkan jika tidak diketahui