SURAT LAMARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA

NOGOSAREN PANWAS KECAMATAN GADING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UMI CHOIRUN NISAK

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat danTanggal Lahir : Probolinggo, 28 Juni 1999
Usia : 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Dusun Krajan II, RT 004/RW 002, Desa Nogosaren
NomorTelepon : 082214797980
Email : umikhoirunnisak13@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

Nogosaren berdasarkan Pengumuman Panwas Kecamatan Gading, Nomor 4 Tahun 2022
Tanggal 9 Januari 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Gading
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Pendaftar,

UMI CHOIRUN NISAK

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA NOGOSAREN
PANWAS KECAMATAN GADING

1. Nama : UMI CHOIRUN NISAK

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl.Lahi : Probolinggo, 28 Juni 1999
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Krajan II, RT 004/RW 002, Desa Nogosaren
7. No.Telepon/WA : 082214797980
8. Email : umikhoirunnisak13@gmail.com
9. StatusPerkawinan : a. sudah kawin
b. Nama suami : Hasbullah
10. Riwayat Pendidikan : a. SDN Kregenan II Lulus Tahun 2009
b. MTs Zainul Hasan Genggong Lulus Tahun 2015
c. MAN 2 Kab. Probolinggo Lulus Tahun 2018
d. Universitas Islam Zainul Hasan Lulus Tahun 2022
11. Pengalaman Pekerjaan : Mengajar
12. Pengalaman Kepemiluan: -
13. Pengalaman Organisasi : -
14. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkait kepemiluan
(jika ada & disertai fotokopi
bukti- bukti) : -
15. Karya tulis terkait dengan
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-bukti) : -

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Nogosaren

Gading, 16 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA
 SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MAULANA SABIL
NIK :
NIP :
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala Sekolah MI Nuraniyah
Alamat Kantor : Jln masjid jami’ Nurul Hasan RT 04/RW 02
Nomor Telepon : 082330233749

Telah memberikan izin kepada:

Nama : UMI CHOIRUN NISAK

NIK : 351316806990003
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jln masjid jami’ Nurul Hasan RT 04/RW 02
Alamat Rumah : Dusun Krajan II, RT 004/RW 002, Desa Nogosaren
Nomor Telepon : 082214797980

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Kelurahan /Desa Nogosaren Kecamatan Gading dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala
Daerah Kabupaten/Kota Probolinggo Provinsi Jawa Timur Tahun 2024, demikian surat izin
dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dibuat di : Gading
Pada tanggal : 16 Januari 2023

Atasan yang memberikan izin

MAULANA SABIL
SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UMI CHOIRUN NISAK

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 28 Juni 1999
Usia : 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Dusun Krajan II, RT 004/RW 002, Desa Nogosaren
Nomor Telepon : 082214797980
Email : umikhoirunnisak13@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari anggota partai
politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*)
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun ataulebih
4. Bersedia bekerja penuhwaktu
5. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih;dan
6.Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu/Pemilihan
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaannarkotika
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh
Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota,
KPU, atau KPUKabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Nogosaren Kecamatan Gading
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Gading
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Yang membuat pernyataan

(……………………………………)