SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SALAK II

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elijonson Sihombing

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Batangari/ 16-03-1973
Usia : 49 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Lae Ordi Salak, Desa Salak II, Salak
Nomor Telepon : 0822-7276-3318
Email : jonsonsihombing172@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Salak II
berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Salak,
Nomor: 0 0 1 / K P . 0 1 . 0 0 / P O K J A / S U - 0 8 . 0 3 / 2 0 2 3 tanggal 9 Januari 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Salak
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Pendaftar,

(Elijonson Sihombing)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA SALAK II

1. Nama : Elijonson Sihombing

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Batangari/ 16-03-1973
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Kristen
……………………………………………............
6. Alamat : Jalan Lae Ordi Salak, Desa Salak II, Salak
7. No. Telepon/WA : 0822-7276-3318
……………………………………………............
8. Email : jonsonsihombing172@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin

b. Nama Istri: Nursanti Banurea

10. Riwayat Pendidikan : a. SD Inpres Harungguan (1981-1987)
b. SMP Negeri Sumbul ( 1987-1990)
c. SMA Advent Sumbul (1990-1993)
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Perangkat Desa (Kadus) Kantor Desa Salak II

:
12. Pengalaman Kepemiluan : a. PPS-KPU (2008-2008)
b. Panwaslu Kel/Desa –Bawaslu (2018-2020)
c. PPS-KPU (2013-2013)
13. Pengalaman Organisasi : a. -

14 Penghargaan yang pernah a. -

diperoleh terkait kepemiluan

(jika ada & disertai fotokopi

bukti-

15. Karya tulis terkait dengan a. -

kepemiluan (jika ada & disertai

fotokopi bukti- bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Salak II.

Salak, 14 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Elijonson Sihombing
 KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………...........................
NIK : ……………………………………………...........................
NIP : ……………………………………………...........................
Pekerjaan : ……………………………………………...........................
Jabatan : ……………………………………………...........................
Alamat Kantor : ……………………………………………...........................
Nomor Telepon : ……………………………………………...........................

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ……………………………………………...........................
NIK : ……………………………………………...........................
Pekerjaan : ……………………………………………...........................
Jabatan : ……………………………………………...........................
Alamat Kantor : ……………………………………………...........................
Alamat Rumah : ……………………………………………...........................
Nomor Telepon : ……………………………………………...........................

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa ………………….. dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian
surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ………………………

Atasan yang memberikan izin

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eli Jonson Sihombing

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Batangari/ 16-03-1973
Usia : 49 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Lae Ordi Salak, Desa Salak II, Salak
Nomor Telepon : 0822-7276-3318
Email : jonsonsihombing172@gmail.com

Menyatakan :
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir;
3) Tidak akan menjadi anggota partai politik selama menjabat sebagai Panwaslu
Kelurahan/Desa;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame Penyelenggara
Pemilu.
8) Bebas dari penyalahgunaan narkotika; dan
9) Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu,
Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Salak II Kecamatan
Salak apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Salak
Pada tanggal : 14 Januari 2022
Yang membuat pernyataan
Materai
10.000

Elijonson Sihombing