SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

DESA DUJUNG SAKTI
KECAMATAN KOTO BARU
KOTA SUNGAI PENUH
UNTUK PEMILIHAN UMUM ……*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EMILYA SEPTIANINGSIH, S.Pd
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia : KOTO LIMAU MANIS, 17 JULI 2000/23 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : GURU, MAHASISWA PASCASARJANA
Alamat : DESA DUJUNG SAKTI, KEC KOTO BARU

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kota Sungai Penuh, Nomor
002/PP.04.1-Pu/PPS/2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

Minggu, 28 Januari 2023

Pendaftar,

(Emilya Septia Ningsih, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Emilya Septia Ningsih
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Koto Limau Manis, 17 Juli 2000/23 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru, Mahasiswa Pascasarjana
Alamat : Desa Dujung Sakti, Kec Koto Baru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kota
Sungai Penuh :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Desa Dujung
Sakti, Kecamatan Koto Baru, KPU Kota Sungai Penuh.

Minggu, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-

(Emilya Septia Ningsih, S.Pd)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS* ……..
Foto 4x6
DESA DUJUNG SAKTI
KECAMATAN KOTO BARU
KOTA SUNGAI PENUH

1. Nama : Emilya Septia Ningsih, S.Pd

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. NIK
7. Nomor Kartu Keluarga
8. Status Perkawinan
9. Riwayat Pendidikan
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Sarjana
e. Magister
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
11. Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
: Perempuan
: Koto Limau Manis, 17 Juli 2000/23 Tahun
: Guru, Mahasiswa Pascasarjana
: Desa Dujung Sakti, Kec Koto Baru
: 1572025707000001
: 1572073005220001
: Belum Kawin
: SD N 030/XI Koto Dian Rawang (2006-2012)
: SMP N 7 Kota Sungai Penuh (2012-2015)
: SMA N 3 Kota Sungai Penuh (2015-2018)
: S1 Pend Bahasa Arab IAIN Kerinci
(2018-2022)
: S2 Pend Agama Islam IAIN Kerinci
(2022-Sekarang)
: KPPS (2020)
: Guru (2022-Sekarang)
:-
:-
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Palang Merah Remaja (PMR) Anggota 2015-2017
Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) Sekretaris 2016-2017
Lembaga Dakwah Kampus (LDK) Anggota 2018-2022
HMJ PBA IAIN Kerinci Anggota 2018-2022

13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Minggu, 28 Januari 2023

Yang membuat
pernyataan,

(Emilya Septia Ningsih, S.Pd)