LAMPIRAN II

SURAT LAMARAN

SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN BIRINGKANAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITSURIAH, S. Aq, M.Aq

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : MASEWALI SOPPENG 7 MARET 1973

Usia : 49 TAHUN

Pekerjaan/Jabatan : DOSEN LB

Alamat :BTN GELORA PAJJAIANG INDAH BLOK G NO 4

MAKASSAR

Nomor Telepon : 081354916190

Email : fitsuriah90366@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan Biringkanaya
berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu Kabupaten/Kota
Makassar Nomor 0013/KP.01.00/K.SN Tanggal 22/09/2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

peraturan Badan Pengawas Pemilihan umum Nomor 19 tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir
dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : MAKASSAR

Pada tanggal : 21 SEPTEMBER 2022

Pendaftar,

FITSURIAH, S.Aq, M.Aq


DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. No. Telepon/WA
8. Email
9. Status Perkawinan
10. Riwayat pendidikan
11. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus kepemiluan
(Fajaronline)
b. Non kepemiluan
Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus kepemiluan/
demokrasi
b. Non kepemiluan
Pengalaman Organisasi :
No Nama Organisasi
LAMPIRAN III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
: FITSURIAH, S.Aq, M.Aq
: PEREMPUAN
: MASEWALI SOPPENG 7 MARET 1973
: DOSEN LB
: ISLAM
: BTN GELORA PAJJAIANG INDAH
: 081354916190
: fitsuriah90366@gmail.com
: a. Sudah pernah kawin
: a. S1 : 1993-1998
b. S2 : 1998-2001
: a. Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan
Biringkanaya (Divisi Hukum) sesuai dengan SK
Penetapan Panitia Pemilihan Kecamatan No. 107/
P.KWK./ PP.05.3-Pu/ 7371/ KPU-Kot/ X/2017
b. Berita online tentang KPU & Panwaslu
c. Anggota PPS Kelurahan Sudiang Raya 2020-2021
: a. Sebagai Wabid Penyuluhan Lembaga Anti
Narkotika Kota Makassar
b. Pengurus Dewan Masjid Kota Makassar 2022-2027
c. Ganas Annar Majelis Ulama Indonesia Sulawesi
selatan 2022-2027
d. Pengurus FKDT (FORUM KOMUNIKASI
DINIYAH TAKLIMIYAH) 2022-2027
: a. Sejarah Pribadi serta Implikasi Demokrasi dalam
Sistem Penyelenggaraan Kepemilua
: a. Ajaran Tasauf dan Implikasinya Terhadap
Masyarakat Moderen
Jabatan Tahun
 1. Himpunan Mahasiswa Anggota 1998
Islam (HMI)

2. IMDI Anggota 1998

12. Pengalaman Kepemiluan : a. Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan

Biringkanaya (Divisi Hukum) sesuai dengan SK
Penetapan Panitia Pemilihan Kecamatan No. 107/
P.KWK./ PP.05.3-Pu/ 7371/ KPU-Kot/ X/2017
b. Berita online tentang KPU & Panwaslu
(Fajaronline)

13. Pengalaman Organisasi :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1. Himpunan Mahasiswa Anggota 1998

Islam (HMI)

2. IMDI Anggota 1998

14. Penghargaan yang pernah

diperoleh terkait kepemiluan :

(jika ada & disertai fotokopi
bukti-bukti)
11. Karya tulis terkait dengan : Sejarah Pribadi serta Implikasi
Demokrasi
Kepemiluan (jika ada & disertai dalam sistem penyelenggaraan kepemiluan.
Fotokopi bukti-bukti)

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota panwaslu kecamatan biringkanaya

MAKASSAR. 21 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

FITSURIAH,S.Aq, M.Aq
 LAMPIRAN IV
CONTOH SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 0013//KP.01.00/K.SN Tanggal 22/09/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITSURIAH, S.Aq, M.Aq

NIK : 7371114703730017

Pekerjaan : DOSEN LB

Jabatan : DOSEN LB

Alamat Kantor : UIN ALAUDDIN MAKASSAR

Nomor Telepon : 081354916190

Telah memberikan izin kepada :

Nama :

NIK :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon :

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi anggota panwaslu
kecamatan…. Dalam rangka pelaksanaan pemilu serentak tahun 2024, demikian surat izin dari
atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : MAKASSAR
 Pada tanggal : 21 SEPTEMBER 2022

Atasan yang memberikan izin

( )

NIP.

LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITSURIAH, S.Aq, M.Aq

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Tempat dan tanggal lahir : MASEWALI SOPPENG 7 MARET 1973

Usia : 49 TAHUN

Pekerjaan/Jabatan : DOSEN LB

Alamat : BTN GELORA PAJJAIANG INDAH

Nomor Telepon : 081354916190

Email : fitsuriah90366@gmail.com

Menyatakan :

1. Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

2. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil

3. Tidak pernah pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana 5 tahun atau lebih

4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai
politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 tahun pada saat mendaftar.

5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil
presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 tahun.

6. Bersedia bekerja penuh waktu

7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan dipemerintahan, dan badan usaha
milik Negara/badan usaha milik daerah pada saat terpilih.

8.Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara pemilu.
9. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, atau badan usaha milik
Negara/daerah selama masa anggota apabila terpilih

10. Bebas penyalahgunaan narkotika

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemeniuhan syarat calon anggota panwaslu Kecamatan Biringkanaya) apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, say bersedia menerima segala tindakan dari Bsawaslu.

Dibuat di : MAKASSAR

Pada tanggal : 21 SEPTEMBER 2022

Yang Membuat Pernyataan

FITSURIAH, S.Aq, M.Aq