LAMPIRAN II

SURAT LAMARAN

SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN BOBOTSARI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reyhan Marzuq

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Purbalingga, 06 Agustus 1993
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Karyawan Swasta / Tenaga Administrasi
Alamat : Gang Masjid 3 Desa Bobotsari, RT 001 RW 010,
Kecamatan Bobotsari, Kabupaten Purbalingga
Nomor Telepon : 085647877755
Email : marzukilami@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan Bobotsari
berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu Kabupaten
Purbalingga, Nomor : 046/KP.01.00/JT-20/09/2022, tanggal 15 September 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Purbalingga
Pada tanggal : 21 September 2022
Pendaftar,

(Reyhan Marzuq)
 LAMPIRAN III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN BOBOTSARI

1. Nama : Reyhan Marzuq

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Purbalingga, 06 Agustus 1993
4. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta / Tenaga Administrasi
5. Agama : Islam
6. Alamat : Gang Masjid 3 Desa Bobotsari, RT 001 RW 010,
Kecamatan Bobotsari, Kabupaten Purbalingga
7. No. Telepon/WA : 085647877755
8. Email : marzukilami@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *)
Trima Rahayu
10. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri 4 Bobotsari Tahun 1999-2005
b. SMP Negeri 2 Bobotsari Tahun 2005-2008
c. SMK Negeri 1 Purbalingga Tahun 2008-2011
d. Universitas Negeri Semarang Tahun 2011-
2017
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Tenaga Pendidik SD Muhammadiyah 1
Purbalingga Tahun 2017-2018
b. Tenaga Administrasi SMA Muhammadiyah 2
Bobotsari Tahun 2018-Sekarang

12. Pengalaman Kepemiluan : a. Panwas TPS Tahun 2019

b. Panitia Pemungutan Suara Tahun 2020
c. Pemilu BEM FIP UNNES Tahun 2012
d. Pemilu Raya UNNES Tahun 2012
e. Pemilu HIMA PLS Tahun 2013
f. Pemantau Pemilu Raya UNNES Tahun 2011

13. Pengalaman Organisasi : a. OSIS SMP N 2 Bobotsari

b. PPS Betako Merpati Putih Kolat SMK N 1 Pbg
c. HIMA Pendidikan Luar Sekolah
d. DPM Fakultas Ilmu Pendidikan
e. DPM Jurusan Ilmu Pendidikan Luar Sekolah
f. Karang Taruna Desa Bobotsari
g. Karang Taruna kecamatan Bobotsari
h. KNPI Kecamatan Bobotsari

14. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-
bukti)
i. Pemuda Muhammadiyah Cabang Bobotsari
j. MDMC Purbalingga
k. Satgas Karang Taruna Kabupaten Purbalingga
: a. Pemantau Pemilu KM UNNES Tahun 2011
b. ...............................................................................................
c. ...............................................................................................
d. ...............................................................................................
e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ...............................................................................................

kepemiluan (jika ada & : b. ...............................................................................................
disertai fotokopi bukti- c. ...............................................................................................
bukti) d. ...............................................................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan Bobotsari.

Purbalingga, 21 September 2022

Yang membuat pernyataan

Reyhan Marzuq

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**) Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 LAMPIRAN IV
SURAT IZIN ATASAN
LANGSUNG

MUHAMMADIYAH MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SMA MUHAMMADIYAH 2 BOBOTSARI
Terakrditasi “B”
Jl. Kenduruan No. 39 Bobotsari  53353  (0281) 758464
E-mail : smu_muhbbs@yahoo.co.id

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 422/066/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Muakhar Abdu Salam, M.S.I

NIK : 3303092408820001
Pekerjaan : Kepala Sekolah SMA Muhammadiyah 2 Bobotsari
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Muhammadiyah 2 Bobotsari
Alamat Kantor : Jalan Kenduruan Nomor 39 Bobotsari
Nomor Telepon : 085868229854

Telah memberikan izin kepada:

Nama : Reyhan Marzuq

NIK : 3303090608930001

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Jabatan : Tenaga Admistrasi SMA Muhammadiyah 2 Bobotsari

 Alamat Kantor : Jalan Kenduruan Nomor 39 Bobotsari

Alamat Rumah : Gang Masjid 3 Desa Bobotsari, RT 001 RW 010, Kec. Bobotsari,
Kabupaten Purbalingga

Nomor Telepon : 085647877755

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Kecamatan Bobotsari dalam rangka pelaksanaan Pemilu serentak Tahun 2024, demikian
surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Purbalingga
Pada tanggal : 21 September 2022
Atasan yang memberikan izin

(Muakhar Abdu Salam, M.S.I)

NIP. -
 LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reyhan Marzuq

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Purbalingga, 06 Agustus 1993
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Karyawan Swasta/Tenaga Administrasi
Alamat : Gang Masjid 3 Desa Bobotsari, RT 001 RW 010, Kecamatan
Bobotsari, Kabupaten Purbalingga
Nomor Telepon : 085647877755
Email : marzukilami@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada
saat mendaftar;
5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden
dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan
daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah
dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat terpilih;
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
10. Bebas dari penyalahgunaan narkotika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Anggota Panwaslu Kecamatan Bobotsari **).
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Purbalingga
Pada tanggal : 21 September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000
(Reyhan Marzuq)

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota