Lampiran I Pengumuman Panitia Pemungutan

Suara Nagori Balimbingan, Kecamatan Tanah

Jawa, Kabupaten Simalungun
Nomor : 01/PP.04.1-Pu/1208/111006/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
NAGORI BALIMBINGAN, KECAMATAN TANAH JAWA
KABUPATEN SIMALUNGUN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ULFA NURDIAH PANJAITAN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia : BALIMBINGAN/ 05-05-1998 / 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : SIMPANG BAHKISAT BALIMBINGAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Simalungun Nomor
01/PP.04.1-Pu/1208/111006/2023 tanggal 26 Januari 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota.

BALIMBINGAN, 27 Januari 2023

Pendaftar,

( ULFA NURDIAH PANJAITAN )

 Lampiran II Pengumuman Panitia Pemungutan
Suara Nagori Balimbingan, Kecamatan Tanah
Jawa, Kabupaten Simalungun
Nomor : 01/PP.04.1-Pu/1208/111006/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH
NAGORI BALIMBINGAN, KECAMATAN TANAH JAWA
KABUPATEN SIMALUNGUN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ULFA NURDIAH PANJAITAN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia : BALIMBINGAN/ 05-05-1998 / 24 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : SIMPANG BAHKISAT BALIMBINGAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kabupaten Simalungun

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan; tidak menjadi anggota Partai
Politik;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Nagori Balimbingan,
Kecamatan Tanah Jawa, KPU Kabupaten Simalungun.

BALIMBINGAN, 27 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

( ULFA NURDIAH PANJAITAN )

 Lampiran III Pengumuman Panitia Pemungutan
Suara Nagori Balimbingan, Kecamatan Tanah
Jawa, Kabupaten Simalungun
Nomor : 01/PP.04.1-Pu/1208/111006/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH

TPS ..........*)
NAGORI BALIMBINGAN
Foto 4 x 6
KECAMATAN TANAH JAWA
KABUPATEN SIMALUNGUN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

1. Nama : ULFA NURDIAH PANJAITAN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan**)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : BALIMBINGAN, 05-05-1998 /24 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
5. Alamat : SIMPANG BAHKISAT BALIMBINGAN

6. NIK : 1208114505980003
7. Nomor Kartu Keluarga : 1208113105110017

8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin**)
b. Nama Istri/Suami :
c. Jumlah Anak :

9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : MIN KARANG SARI 2004 - 2010
b. SMP : MTsN TANAH JAWA 2010 - 2013
c. SMA/SMK : SMA N 1 TANAH 2013 - 2016
JAWA
d. Diploma***) : .....-.....
e. Sarjana***) : .....-.....
f. Magister***) : .....-.....
g. Doktor***) : .....-.....
10. Pengalaman Pekerjaan***) : Tahun

a. Khusus Kepemiluan : 1)
2) ... dst

b. Non Kepemiluan : 1)
2) ... dst

11. Karya Tulis/Publikasi***) Tahun

a. Khusus Kepemiluan : 1)
2) ... dst

b. Non Kepemiluan : 1)
2) ... dst

12. Pengalaman Organisasi***) :

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
a. .....-.....
b. .....-.....
c. ... dst .....-.....

13. Lain-lain***)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

BALIMBINGAN, 27 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

( ULFA NURDIAH PANJAITAN )

Keterangan

*) Diisi Nomor TPS

**) Coret yang tidak diperlukan

***) Kosongkan jika tidak ada/tidak diketahui