Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal
calon Anggota DPR / DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten / DPRD Kota*) sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………, ………
Yang menyatakan
Materai
( HASBI BANDLI )
Keterangan :