MODEL CV DPR / DPRD

PROV INSI/ DPRD KABUPA T EN/ KOTA

INFORMASI BAKAL CALON

ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA *)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

1. Nama Lengkap : HADIJA PUCE

2. Nomor urut bakal calon :
3. Nama Partai Politik : HATI NURANI RAKYAT
4. Nomor Urut Partai Politik : SEPULUH (10)
5. Daerah Pemilihan : DAPIL 2
6. No Induk Kependudukan : 7201074108750001
7. Tempat /Tanggal lahir/Umur : PAGIMANA, 01 AGUSTUS 1975/ 47 TAHUN
8. Jenis Kelamin : LAKI LAKI / PEREMPUAN *)
9. Agama : ISLAM
10. Alamat Tempat Tinggal : DESA BASABUNGAN
RT/ Sebutan Lain : 007
RW/ Sebutan Lain : 003
Kelurahan/Desa : BASABUNGAN
Kecamatan : PAGIMANA
Kabupaten : BANGGAI
Provinsi : SULAWESI TENGAH

11. Status Perkawinan : Kawin / Pernah Kawin /Belum Kawin *)

a. Nama Sumai / Istri :
b. Jumlah anak :
12. Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
13. Pekerjaan : WIRASWASTA
14. Status Khusus : Terpidana / Mantan Terpidana / Bukan Mantan
Terpidana*)
 3
15. Riwayat Pendidikan **) :
No Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Tahun
Masuk Keluar
1 SD SDN 1 PAGIMANA 1982 1988
2 SMP SMP NEGERI 1 PAGIMANA 1988 1991

dst SMA PAKET C 2008

16. Kursus/Diklat yang pernah diikuti :

No Nama Lembaga No. Tahun Tahun

Kursus/Diklat Penyelenggara Sertifikat Masuk Keluar
1
2
dst

17. Riwayat organisasi***) :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun Tahun

Masuk Keluar
1

18. Riwayat pekerjaan ****) :

No Nama Jabatan Tahun Tahun

Perusahaan/Lembaga Masuk Keluar
1
2
3

19. Tanda penghargaan :

No Nama Pengharagaan Lembaga Pemberi Tahun Masuk

Penghargaan
1 - - -
2 - - -
dst - - -
 3
20. Motivasi Pencalonan :
21. Target / Sasaran :

Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal
calon Anggota DPR / DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten / DPRD Kota*) sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………, ………
Yang menyatakan

(HADIJA PUCE)

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak perlu.

2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun Kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNI /
Polri