1

FORMULIRPENDAFTARAN
BAKALCALONANGGOTADPR/DPRDPROVINSI/
DPRDKABUPATEN/DPRDKOTA*)
DALAMPEMILIHANUMUMTAHUN2024

Pas Foto
BerwarnaBakal
calon
Uk.4x6

1. Namalengkap : RIRIN SUBRIANA PASARIBU

2. Nama Partai Politik : NasDem

3. DaerahPemilihan : DPRD SUMUT Daerah Pemilihan 9

4. NomorIndukKependudukan: 1201016807000005

5. Tempat/tanggallahir/Umur: Barus, 28 Juli 2000

6. JenisKelamin : Perempuan

7. Agama : Islam

8. No.HP/WA : 081324773923

9. AlamatTempatTinggal : Dusun I Bopet

(sesuaiKTP) RT/sebutan lain : -

RW/sebutanlain: -

Desa : Pasar Terandam

Kecamatan/Distrik:Barus

Kabupaten/Kota :Tapanuli Tengah

Provinsi : Sumatera Utara

10. StatusPerkawinan : Belumkawin

11. PendidikanTerakhir : Sarjana Strata Satu

 2
12.Pekerjaan : Wiraswasta
13. Status Khusus : BukanMantanTerpidana
 3

14. Riwayatpendidikan**) :
No JenjangPendidikan NamaInstitusi Tahun Tahun
Masuk Keluar
1 SD MIN Barus 2006 2012
2 SLTP MTSN Barus 2012 2015
3 SLTA MAN Barus 2015 2018
4 SARJANA STRATA Universitas Gunadarma 2018 2022
SATU

15. Kursus/Diklatyangpernahdiikuti:
No NamaKur LembagaPe No. Tahun Tahun
sus/Diklat nyelenggara Sertifikat Masuk Keluar
1
2
3

16. Riwayatorganisasi***) :
No NamaOrganisasi Jabatan TahunMasuk TahunKeluar
1
2
3

17. Riwayatpekerjaan****) :
No NamaPerusa Jabatan TahunMasuk TahunKeluar
haan/Lembaga
1
2
3

18. Tandapenghargaan :
No NamaPengharagaan LembagaPemberi TahunMasuk
Penghargaan
1
2
3

19. MotivasiPencalonan :(berisihal-halyangmelatarbelakangicalonuntuk

mengajukandirisebagai bakalcalon)
 4

20. Target/Sasaran : (berisi contoh hal-hal yang akan dikerjakan

ketika telah menjadi anggota
DPR/DPRDProvinsi/DPRDKab/Kota)
 9,Desember 2022

YangMenyatakan

(RIRIN SUBRIANA PASARIBU)