EDUCIPTA

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM KURSUS / PELATIHAN / WORKSHOP
Electronic Registration: http://ereg.educipta.com
No.Induk
Wajib diisi, fields yang bertanda bintang (*)
* adalah kolom isian (fields) penting untuk diisi

I. DATA DIRI PESERTA

Nomor Identitas (KTP/KITAS)* Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap*

Tempat Lahir, Tgl.Lahir* Jenis Kelamin* Status Pernikahan*

/ / Laki-laki Perempuan Lajang Menikah Berpisah

Agama* Alamat Email* Telp.Rumah

Buddha Hindu Islam
Katolik Protestan
Nomor Handphone* Nomor WhatsApp*

Kewarganegaraan* Provinsi* Kabupaten/Kota*

Kecamatan* Kelurahan* Kode POS*

Alamat Rumah* RT/RW*

/

II. DATA KELUARGA

Tinggal Bersama Siapa? Alat Transportasi* No.Kartu Perlindungan Sosial* Anak Ke-(berapa)*

Nama Ayah* NIK Ayah* Kota & Tgl.Lahir Ayah*

/ /

Pendidikan Terakhir Ayah* Pekerjaan Ayah

Tdk Sekolah PAUD TK Putus SD SD Sederajat
SMP Sederajat SMA Sederajat Paket D S
Nama Ibu* NIK Ibu* Kota & Tgl.Lahir Ibu*
/ /
Pendidikan Terakhir Ibu* Pekerjaan Ibu
Tdk Sekolah PAUD TK Putus SD SD Sederajat
SMP Sederajat SMA Sederajat Paket D S

(1)
III. DATA PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN
Pend. Terakhir* Fakultas Jurusan/Program Studi* Nama Sekolah/Universitas*

Pekerjaan (Mahasiswa/Karyawan)* Jabatan (opsional) Nama Perusahaan

IV. DATA PENDAFTARAN

Tipe Pendaftaran* Sumber Informasi Pendaftaran (coret yang tidak perlu)*
Pendaftaran Pendaftaran Teman/Website/Iklan Sosial Media/Spanduk/Brosur/
Perorangan (Kolektif) Perusahaan …………………………………………………..

Pendaftaran sebagai: Rekomendasi oleh :

Lulusan Lulusan Peserta Baru Kode: Nama:

Brevet AB/C Pelatihan

Program Pendaftaran*
Kursus Brevet AB Terpadu In House Training (IHT) … K/P Komputer Akuntansi

Kursus Brevet C Terpadu Private … Bimbel USKP A/B/C

Pelatihan/Wokshop (masukkan nama materi) Pilihan Hari :

--
…………………………………………………………………….………………………………
Tax Planning
…………………………………………………………………….……………………………… Withholding Tax
Finance for Non Finance (Finon)
Pilihan Materi Pelatihan/Workshop: Komunikasi Handal untuk Menjadi Pemimpin
SPT & e-SPT PPh Pasal 21/26 Inventory Management & KPI
SPT & e-SPT PPh Potong Pungut Selain Pasal 21/26 Export Import Procedure
SPT & e-SPT PPh Orang Pribadi / Badan Memahami PSAK
E-Faktur PPN Pajak Magnit Kekuatan Diri

Dengan menandatangani formulir pendaftaran ini berarti saya telah mempercayakan Educipta untuk mengelola data pribadi
dan saya bertanggung jawab terhadap kebenaran isi pada formulir ini.

Tangerang, …….. ………………………… 20……..

Petugas, Pendaftar,

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Syarat Pendaftaran: Melampirkan fotokopi KTP,

Kartu Keluarga (KK) dan Foto 3x4, 2 lembar.

Ceklis Persyaratan:
KARTU KELUARGA KARTU TANDA KEPENDUDUKAN

PT EDU CIPTA SOLUSI

Jalan HOS Cokroaminoto No.35 Blok 2A Kel.Kreo Selatan Kec.Larangan Kota Tangerang, Banten 15156. Telp. (021) 7341 495
[e] kontak.educipta@gmail [w] www.educipta.com [f] @educipta [t] @educipta [y] video.educipta.com

(2)