INFORMASI PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU USTJ

SELEKSI JALUR KHUSUS (PRESTASI) TA. 2020/2021

Pendaftaran Jalur khusus dibuka tanggal 16 Maret s/d 29 April 2020

Pengumuman tanggal 02 Mei 2020
Daftar Ulang tanggal 04 s/d 08 Mei 2020

Persyaratan Jalur Khusus (Prestasi):

1. Mengisi Formulir Pendaftaran dengan benar dan jelas
2. Melampirkan Nilai Raport Kelas XII (Semester Ganjil) yang di legalisir sebanyak 1
rangkap, dengan nilai Indeks Prestasi (IP) rata-rata >80.
3. Fotocopy Akta Kelahiran sebanyak 1 (satu) Lembar
4. Fotocopy E-KTP sebanyak 1 (satu) Lembar
5. Fotocopy Kartu Keluarga sebanyak 1 (satu) Lembar
6. Pas Photo resmi berwarna ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) Lembar
7. Berkas yang telah lengkap dikumpulkan melalui PETUGAS yang telah Di Tunjuk di
Sekolah masing-masing
8. Lulus Tanpa Seleksi Tertulis
9. Membayar Biaya Pendaftaran Rp. 250.000,-

Untuk formulir dan persyaratan dapat di unduh di laman :

http://bit.ly/FormulirSJK2020

BIAYA PENDAFTARAN
Biaya Pendaftaran : Rp. 250.000,-
Dibayarkan melalui :
Bank Papua Cabang Jakarta
Rekening USTJ
No. Rekening: 150 21.20.02.00001-3
Note: Jika calon mahasiswa baru mendaftar langsung di USTJ, maka pembayaran bisa
dilakukan di tempat.

Untuk kelengkapan berkas dan Bukti Pembayaran Asli dimasukkan dalam MAP
MERAH dan bisa dikirim via jasa pengiriman (POS/JNE) paling lambat DITERIMA tanggal
29 April 2020 (sesuai batas akhir pendaftaran), atau datang langsung ke:

SEKRETARIAT PMB USTJ 2020

Universitas Sains dan Teknologi Jayapura
Gedung Rektorat Lantai I
Jl. Raya Sentani, Padang Bulan, Abepura 99351
Jayapura – Papua
Telp. (0967) 581659
Contact Panitia PMB :
Herman 0813-4267-6119
Hanum 0813-1134-1698 (WA only)
 Kode PT : 141-002
Nama PT : UNIVERSITAS SAINS DAN TEKNOLOGI JAYAPURA (USTJ)
Terakreditasi : Nomor : 4267/BAN-PT/Akred/PT/XI/2017, Tanggal, 07 November 2017
Alamat : Jl. Raya Sentani - Padang Bulan, Abepura Telp (0967) 581659, 582449, 582680,583259
Fax (0967) 582250, JAYAPURA - PAPUA
email : pmbustj@gmail.com website : www.ustj.ac.id

FORMULIR JALUR KHUSUS DOWNLOAD

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU TA. 2020/2021
Halaman : 1

Nomor Pendaftaran : 2 0 * di isi oleh Petugas Penerimaan Mahasiswa Baru

Kode Kelas Masuk Mhs Baru : R eguler N on Reguler K erjasama

Nama Lengkap :

N.I.K [sesuai E-KTP]

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - -
Agama : I slam P rotestan K atholik H indu B udha L ain-lain
Jenis Kelamin : P Pria W Wanita

Kode Asal Suku : 1 Port Numbai

2 Papua Nama Suku :
3 Non Papua
Status Sipil : B ujangan D uda J Janda K Menikah
Alamat Tinggal di :
Jayapura

Kode Pos/Telp/HP : - -
Pekerjaan : A Pegawai Negeri --> Pangkat/Golongan PNS : A II/a E III/a I IV/a
B TNI/POLRI/ABRI B II/b F III/b J IV/b
C Pegawai Swasta C II/c G III/c K IV/c
D Usaha Sendiri D II/d H III/d L IV/d
E Tidak/Belum Bekerja M IV/e
F Pensiun
Status Mendaftar : M urni T ugas Belajar I jin Belajar

DATA SEKOLAH ASAL SMU / SMK

Kode Asal Sekolah : Khusus dari papua isikan kode dengan 25 atau 32

Nama Sekolah :

Jurusan yg dipilih/diambil : 11 SMU IPA 21 SMK Teknik 25 SMK Seni

12 SMU IPS 22 SMK Pertanian 26 SMK Pariwisata

13 SMU Bahasa 23 SMK Ekonomi 31 Sekola Menengah Kedinasan

24 SMK Sosial 99 Lain-Lain

Nilai Rata-Rata Indeks Prestasi Rapor Kelas XII semester I

Rangking atau peringkat di Kelas XII Semester I

DATA NILAI RAPORT KELAS III

SEMESTER
FISIKA MATEMATIKA BHS. INGGRIS BHS.INDONESIA
I
II

DATA ORANG TUA

Nama Bapak/Ayah :

Nama Ibu :

Alamat Tinggal Orang Tua :

Kode Pos/Telp/HP : - -
Kode Asl tempat tinggal : *) T1 Khusus dari papua isikan kode dengan 25 atau 32
 Halaman : 2
Pekerjaan Ayah dan Ibu : (Silang dibawah ini) Penghasilan Rata-Rata Ayah dan Ibu : (Silang dibawah ini)
AYAH Pekerjaan IBU AYAH PH Rata2 IBU
A PNS A A 0 A
B ABRI B B <=500 Rb B
C Peg. Swasta C C 500 Rb - 1 Jt C
D Ush. Sendiri D D 1 Jt - 2,5 Jt D
E Tdk/blm Kerja E E 2,5 - 5 Jt E
F Pensiunan F F 5 Jt - 7,5 Jt F
G lain-lain G G 7,5 Jt - 10 Jt G
H > 10 Jt H
PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
Lihat *) Tabel Kode Program Studi

Pilihan Kode PST Nama Program Studi

Program Studi yang dipilih 1
2

Status Biaya Pendidikan : A APBN D PTS/USTJ/YBTI G Tempat Bekerja

B APBD E Institusi LN H Biaya Sendiri
C BHMN F Institusi DN I Orang Tua

*) TABEL KODE PROGRAM STUDI YANG DI PILIH

KD J A KD J A KD J A
Nama Program Studi Nama Program Studi Nama Program Studi
PST E K PST E K PST E K
FAK. TEKNIK SIPIL & PERENCANAAN FAK. TEKNOLOGI INDUSTRI & KEBUMIAN FAK. EKONOMI, SASTRA DAN
(FTSP) (FTIK) SOSIAL POLITIK (FESSOSPOL)
111 Teknik Sipil S1 C 211 Teknik Mesin S1 B 711 Akuntansi S1 C
121 Arsitektur S1 B 221 Teknik Elektro S1 B 811 Ilmu Pemerintahan S1 B
131 Teknik Lingkungan S1 C 311 Teknik Pertambangan S1 C 821 Ilmu Komunikasi S1 C
141 Perencanaan Wilayah & Kota S1 C 321 Teknik Geologi S1 C 831 Ilmu Hubungan Internasional S1 B
FAK. ILMU KOMPUTER & MANAJEMEN 911 Sastra Inggris S1 C
(FIKOM)
411 Teknik Informatika S1 C FAK. ILMU-ILMU KESEHATAN
421 Sistem Informasi S1 C (FIKES)
512 Farmasi D3 C
522 Analis Kesehatan D3 C

JELASKAN ALASAN ANDA MEMILIH PROGRAM STUDI YANG ANDA PILIH ?

ANDA MENDAPAT SUMBER INFORMASI TENTANG PENERIMAAN MAHASISWA BARU DI USTJ

MELALUI ?

A Radio B Media Cetak C Spanduk D Medsos E Mahasiswa/Dosen USTJ F …………………………………………

TANDA TANGAN ORANG TUA DAN PENDAFTAR

Mengetahui : Jayapura, / / 2020
Orang Tua/Wali Pendaftar

( Tuliskan Nama Dengan Jelas )

**) SYARAT PENDAFTARAN :

1. Rata-rata Indeks Prestasi (IP) dalam Rapor Semester I kelas XII ≥ 80
2. Melampirkan nilai rapor kelas XII (semester ganjil) yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap
3. Mengisi formulir pendaftaran dengan benar dan jelas
4. Fotocopy Akta Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar
5. Fotocopy E-KTP sebanyak 1 (satu) lembar
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) 1 (satu) lembar
7. Pas foto berwarna (resmi) ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar
8. Berkas yang telah lengkap dikumpulkan melalui petugas yang telah ditunjuk di sekolah masing-masing, atau langsung mendaftar di Kampus
kampus USTJ
9. Membayar Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 250.000,-

Formulir ini diisi dengan data yang sebenar-benarnya dan dilengkapi dokumen dan syarat-syarat yang sah
apabila setelah dinyatakan lulus dan ditemukan ketidak sesuaian, maka saya bersedia dinyatakan
GUGUR atau TIDAK LULUS dengan sendirinya.